胸主動(dòng)脈腔內(nèi)修復(fù)術(shù)中封閉左鎖骨下動(dòng)脈對(duì)腦、脊髓、左上肢缺血的影響.pdf

1、目前，胸主動(dòng)脈腔內(nèi)修復(fù)術(shù)（Thoracic endovascular aortic repair，TEVAR）被術(shù)者們?cè)絹?lái)越多的應(yīng)用于治療各種胸主動(dòng)脈疾病，包括胸主動(dòng)脈夾層、胸主動(dòng)脈瘤、胸主動(dòng)脈潰瘍及壁內(nèi)血腫等。與傳統(tǒng)的外科手術(shù)相比，TEVAR因其創(chuàng)傷小，手術(shù)和住院時(shí)間短，術(shù)后并發(fā)癥低等特點(diǎn)成為降主動(dòng)脈疾病的首選治療方法。然而，近端錨定區(qū)的不足，成為其廣泛臨床應(yīng)用的主要限制因素，術(shù)者們?yōu)榱双@得足夠的錨定區(qū)，通常選擇部分或完全封閉左鎖骨下

2、動(dòng)脈（left subclavian artery，LSA），但其安全性仍存在爭(zhēng)議。早期文獻(xiàn)報(bào)道指出，術(shù)中封閉左鎖骨下動(dòng)脈可能增加了腦、脊髓、左上肢缺血以及內(nèi)漏等并發(fā)癥的發(fā)生率。近幾年隨著大樣本的病例報(bào)道以及中遠(yuǎn)期療效的觀察，不少文獻(xiàn)指出術(shù)中封閉左鎖骨下動(dòng)脈不會(huì)增加上述并發(fā)癥的發(fā)生。
　　目的：通過(guò)比較胸主動(dòng)脈腔內(nèi)修復(fù)術(shù)中覆蓋不同程度LSA后住院期間和隨訪期間死亡率以及相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率，進(jìn)一步探討胸主動(dòng)脈腔內(nèi)修復(fù)術(shù)中封閉LSA對(duì)

3、腦、脊髓以及左上肢缺血的影響，對(duì)以后的臨床治療策略提供建議。
　　方法：回顧性分析我院心外科和血管外科行TEVAR患者，共計(jì)250例。其中Stanford B型主動(dòng)脈夾層243例(包括胸主動(dòng)脈穿透性潰瘍3例、胸主動(dòng)脈壁內(nèi)血腫1例)、胸主動(dòng)脈瘤7例。男性患者207例，女性患者43例，男女患者比例為4.8:1，平均年齡51.9±10.5歲。按照術(shù)中LSA封閉程度及是否重建將患者分為五組: A組，術(shù)中LSA被完全覆蓋104例（41.6％

4、）；B組，LSA覆蓋程度大于或等于50%34例（13.6%）；C組，LSA覆蓋程度小于50%29例（11.6%）；D組，左鎖骨下動(dòng)脈未覆蓋75例（30.0%）；E組，LSA重建組8例（3.2%）。
　　圍手術(shù)期評(píng)估指標(biāo)：通過(guò)查找翻閱病例資料，了解各組患者術(shù)后死亡率，分析可能死亡原因；腦缺血通過(guò)患者住院期間癥狀和頭顱CT評(píng)估；左上肢缺血通過(guò)左上肢肌力及活動(dòng)情況評(píng)估；脊髓缺血通過(guò)是否出現(xiàn)截癱及雙下肢肌力下降情況判斷；內(nèi)漏則通過(guò)術(shù)中即時(shí)

5、DSA圖像以及術(shù)后住院期間復(fù)查全主動(dòng)脈CTA結(jié)果評(píng)估。
　　采用電話隨訪與門診隨訪相結(jié)合的方法。內(nèi)漏通過(guò)查閱患者術(shù)后復(fù)查全主動(dòng)脈CTA結(jié)果進(jìn)行評(píng)估；左上肢缺血和術(shù)后腦缺血情況分別運(yùn)用臂、肩、手障礙調(diào)查問(wèn)卷（DASH）和美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIH Stroke Scale，NIHSS）對(duì)患者進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查；脊髓缺血通過(guò)患者術(shù)后有無(wú)截癱及雙下肢肌力下降情況進(jìn)行評(píng)估。
　　結(jié)果：住院期間2例患者死亡，死亡率0.8%，均為D組

6、患者；A組2例，D組1例術(shù)后出現(xiàn)內(nèi)漏，經(jīng)治療后消失；D組1例患者出現(xiàn)雙下肢截癱，經(jīng)治療后好轉(zhuǎn)；4組均無(wú)明顯腦卒中或嚴(yán)重左上肢缺血并發(fā)癥發(fā)生。術(shù)后隨訪183例，隨訪率73.8%，隨訪時(shí)間6-66個(gè)月。隨訪期間A、B、C、D、E五組死亡率分別為3.8%、4.2%、4.8%、3.7%、0（p＞0.05）；內(nèi)漏發(fā)生率分別為16.7%，8.3%，9.5%，20.4%,16.7%（p＞0.05），無(wú)明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。DASH和 NIHSS評(píng)分量表得分