學(xué)習(xí)新醫(yī)療質(zhì)量管理辦法，落實(shí)核心制度

1、學(xué)習(xí)新的醫(yī)療質(zhì)量管理辦法落實(shí)核心制度申建民,百年省醫(yī) 世紀(jì)輝煌——安徽省立醫(yī)院簡(jiǎn)介 安徽省立醫(yī)院前身為合肥基督醫(yī)院，始建于1898年，歷經(jīng)風(fēng)雨洗禮，已發(fā)展成為一所設(shè)備先進(jìn)、?？讫R全、技術(shù)力量雄厚，集醫(yī)療、教學(xué)、科研、預(yù)防、保健、康復(fù)、急救為一體的省級(jí)大型三級(jí)甲等綜合性醫(yī)院。,醫(yī)院現(xiàn)由總院、南區(qū)（安徽省心腦血管醫(yī)院）、西區(qū)（安徽省腫瘤醫(yī)院）、感染病院（合肥市傳染病醫(yī)院）和微創(chuàng)醫(yī)學(xué)中心組成，已開工建設(shè)老年醫(yī)學(xué)康復(fù)中心，與

2、長(zhǎng)豐縣正式簽署建設(shè)北城醫(yī)院協(xié)議。目前總占地面積（含規(guī)劃面積）1158畝，建成面積47.68萬平方米 ?？偩幹拼参?200張，開放床位4321張，設(shè)有61個(gè)臨床醫(yī)技科室。2016年門急診總量325.1萬人次(含健康體檢人次），出院17.5萬人次，手術(shù)6.3萬臺(tái)次。2009年始組建“區(qū)域醫(yī)療中心協(xié)同醫(yī)療戰(zhàn)略網(wǎng)”，迄今已與省內(nèi)外69家縣市醫(yī)院建立戰(zhàn)略協(xié)同關(guān)系，為推動(dòng)全省醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展做出應(yīng)有貢獻(xiàn)。,醫(yī)院現(xiàn)有職工5604人，其中衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人

3、員4919人。包括高級(jí)職稱742人、博士214人、碩士1142人，衛(wèi)生部有突出貢獻(xiàn)專家1人，國(guó)務(wù)院及省政府津貼專家108人次，“江淮名醫(yī)”34人次、安徽省學(xué)術(shù)技術(shù)帶頭人27人及后備人選30人，安徽省衛(wèi)生系統(tǒng)青年領(lǐng)軍人才25人。醫(yī)院現(xiàn)有國(guó)家臨床重點(diǎn)?？平ㄔO(shè)項(xiàng)目6個(gè)，省“十二五”臨床重點(diǎn)?？?1個(gè)及培育?？?個(gè)；安徽省“115”產(chǎn)業(yè)創(chuàng)新團(tuán)隊(duì)5支。,是中國(guó)科學(xué)技術(shù)大學(xué)醫(yī)學(xué)中心、天津醫(yī)科大學(xué)博士生聯(lián)合培養(yǎng)點(diǎn)、山東大學(xué)安徽省醫(yī)學(xué)研究生培養(yǎng)基地、安

4、徽醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院、皖南醫(yī)學(xué)院教學(xué)醫(yī)院、有碩士和博士生帶教點(diǎn)33個(gè)，博士生導(dǎo)師32人、碩士生導(dǎo)師190人。擁有國(guó)家住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)基地科室34個(gè)、國(guó)家衛(wèi)計(jì)委臨床藥師培訓(xùn)基地專業(yè)5個(gè)；是國(guó)家衛(wèi)計(jì)委四級(jí)婦科內(nèi)鏡手術(shù)培訓(xùn)基地、首批中國(guó)神經(jīng)外科?？漆t(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)基地、安徽省首批腦卒中篩查與防治基地、安徽省首個(gè)國(guó)家醫(yī)師資格考試實(shí)踐技能考試與考官培訓(xùn)基地、安徽省首批專業(yè)技術(shù)人員繼續(xù)教育基地、安徽省首批全科醫(yī)師師資培訓(xùn)基地。,,為進(jìn)一步規(guī)范醫(yī)療服務(wù)

5、行為，更好地維護(hù)人民群眾健康權(quán)益，保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，國(guó)家衛(wèi)計(jì)委組織制定了《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法》，并于2016年7月26日經(jīng)國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委委主任會(huì)議討論通過頒布，自2016年11月1日起施行。一是建立國(guó)家醫(yī)療質(zhì)量管理與控制制度。二是建立醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量管理評(píng)估制度。三是建立醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療安全與風(fēng)險(xiǎn)管理制度。四是建立醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度體系?？偨Y(jié)提煉了18項(xiàng)醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度，要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員在臨床診療工作中嚴(yán)格執(zhí)行。,背景,一

6、、18項(xiàng)醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度分別是什么？18項(xiàng)醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度具體要求,二、如何落實(shí)醫(yī)療核心制度、保障患者安全1、健全組織：建立醫(yī)療質(zhì)量管理組織體系（三級(jí)網(wǎng)絡(luò)）,,醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會(huì)醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會(huì)護(hù)理質(zhì)量與安全管理委員會(huì)院感管理管理委員會(huì)病案管理委員會(huì)藥事管理與藥物治療學(xué)委員會(huì)輸血管理委員會(huì)放射管理委員會(huì) ……,委員會(huì)（一級(jí)）,職能部門（二級(jí)）,質(zhì)量小組（三級(jí)）,,醫(yī)務(wù)處學(xué)科考核與質(zhì)量管理中

7、心護(hù)理部感染管理辦公室醫(yī)學(xué)工程處保衛(wèi)處 ……,科主任護(hù)士長(zhǎng)專職質(zhì)控員住院總質(zhì)控護(hù)士各級(jí)質(zhì)控醫(yī)生 ……,醫(yī)務(wù)科 質(zhì)控科 急救中心 干部保健中心 器官移植中心 日間手術(shù)中心 病案統(tǒng)計(jì)室 預(yù)防保健科 醫(yī)患溝通辦公室 臨床營(yíng)養(yǎng)科,三級(jí)網(wǎng)絡(luò),遴選業(yè)務(wù)科室質(zhì)量管理專員,2、定期召開會(huì)議，及時(shí)查找問題并解決,醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會(huì)會(huì)議,醫(yī)學(xué)裝備管理委員會(huì)會(huì)議,病案管理委員會(huì)會(huì)議,輸血管理委員會(huì)會(huì)議,點(diǎn)擊

8、添加文本,點(diǎn)擊添加文本,點(diǎn)擊添加文本,點(diǎn)擊添加文本,內(nèi)鏡麻醉科重癥醫(yī)學(xué)科護(hù)理醫(yī)學(xué)裝備管理核醫(yī)學(xué)心血管疾病腫瘤治療臨床檢驗(yàn) 藥事管理婦科專業(yè)骨科專業(yè),3、充分發(fā)揮省級(jí)質(zhì)控中心職能（12個(gè)）,充分發(fā)揮省級(jí)質(zhì)控中心職能,4、構(gòu)建多元化、全方位質(zhì)量培訓(xùn)體系,培訓(xùn)內(nèi)容全面：涉及醫(yī)療質(zhì)量管理、突發(fā)公衛(wèi)事件應(yīng)急救治、常見危急重癥臨床處理與救治（肺栓塞）、三基三嚴(yán)等； 培訓(xùn)對(duì)象全面：覆蓋整個(gè)醫(yī)療集團(tuán)臨床、護(hù)理、醫(yī)技、行政管理

9、人員、研究生、進(jìn)修實(shí)習(xí)生等； 培訓(xùn)形式多樣：通過專家授課與互動(dòng)、模擬應(yīng)急演練救治、多學(xué)科聯(lián)合疑難病例討論等多種形式。,5、建立醫(yī)療質(zhì)量考核體系,臨床考核細(xì)則;醫(yī)技考核細(xì)則；職能部門：醫(yī)務(wù)處、護(hù)理部、感染辦等部門每月定期督查，結(jié)果納入考核并與績(jī)效掛鉤；多部門聯(lián)合：醫(yī)務(wù)處、護(hù)理部、人事處每月聯(lián)合督查，重點(diǎn)檢查值班制度、交接班制度、會(huì)診制度等；院長(zhǎng)帶班查房：非上班時(shí)間，由院領(lǐng)導(dǎo)帶領(lǐng)醫(yī)務(wù)處、護(hù)理部、醫(yī)療總值班、護(hù)理總值班、信息總值

10、班和行政總值班深入病區(qū)督查；,5、建立醫(yī)療質(zhì)量考核體系,6、從醫(yī)療安全不良事件中完善管理,,,,,,相關(guān)部門 負(fù)責(zé)人提出解決方案,6、從醫(yī)療安全不良事件中完善管理,死亡通知單.doc：避免因尸檢告知問題導(dǎo)致的法律風(fēng)險(xiǎn)，巧妙修改死亡通知單，完成對(duì)所有死亡病人的尸檢告知義務(wù)；安徽省立醫(yī)院知情同意制度.doc：為進(jìn)一步規(guī)范醫(yī)患溝通，減少無效告知和重復(fù)告知，制定本制度；安徽省立醫(yī)院家屬陪護(hù)告知書.doc：有效降低了墜床、跳樓等不良事件導(dǎo)致的

11、醫(yī)療糾紛；,6、從醫(yī)療安全不良事件中完善管理,,活動(dòng)內(nèi)容,,,成立院內(nèi)急救 小分隊(duì)（EMT）,,,提高應(yīng)急救治能力,2016年成功救治30余例,7、考核結(jié)果院內(nèi)公示通報(bào)反饋,7、考核結(jié)果院內(nèi)公示通報(bào)反饋,7、考核結(jié)果院內(nèi)公示通報(bào)反饋,8.重點(diǎn)科室現(xiàn)場(chǎng)溝通反饋，督促質(zhì)量改進(jìn),,9.運(yùn)用管理工具進(jìn)行科學(xué)化管理,日常主要運(yùn)用PDCA、根因分析、品管圈、臨床路徑、單病種等工具進(jìn)行管理；目前已組織全院實(shí)施55個(gè)持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)小組（CQI）；,

12、三、科室如何做,科室管理雖然是醫(yī)院最重要的環(huán)節(jié)，但是目前管理沒有新的突破，大部分醫(yī)院的科室仍是經(jīng)驗(yàn)式或自然發(fā)展式管理。無論是三級(jí)醫(yī)院或二級(jí)醫(yī)院科室管理都比較薄弱，因?yàn)槿狈ο冗M(jìn)的理論指導(dǎo)，缺乏統(tǒng)一的方法。 基礎(chǔ)質(zhì)量管理相對(duì)薄弱，醫(yī)療核心制度得不到有效落實(shí)， 科室質(zhì)控工作浮于表面，流于形式。 科主任是關(guān)鍵、治療組長(zhǎng)很重要。,三、科室如何做,目標(biāo)（水準(zhǔn)原點(diǎn)）：安全、秩序、活力評(píng)價(jià)要點(diǎn)：醫(yī)院承諾了什么、患者體驗(yàn)到了什么 （改

13、善患者就醫(yī)感受） 工作計(jì)劃開展培訓(xùn)質(zhì)控內(nèi)容質(zhì)控記錄格式科室臺(tái)賬,1、如何做好科室醫(yī)療質(zhì)量目標(biāo)管理,三、科室如何做,2、科室的醫(yī)療質(zhì)量管理工作計(jì)劃 可操作性強(qiáng)(做什么、誰來做、怎么做)確立工作任務(wù)、工作目標(biāo)明確分工明確工作的方法、步驟和措施計(jì)劃草案制定后，應(yīng)交全科醫(yī)護(hù)人員討論。計(jì)劃是要靠大家來完成的，成為大家自覺為之奮斗的目標(biāo)。,三、科室如何做,3、科室內(nèi)部培訓(xùn)科室培訓(xùn)內(nèi)容.xls培訓(xùn)記錄格式：培訓(xùn)內(nèi)容，培訓(xùn)

14、時(shí)間；參加人員：簽名（簽名表包括應(yīng)到人員名單，實(shí)到人員在相應(yīng)處簽名），主講人、課件內(nèi)容。,三、科室如何做,4、科室質(zhì)控內(nèi)容.xls,三、科室如何做,科室質(zhì)量管理小組記錄：檢查人員：檢查時(shí)間：本次活動(dòng)主要內(nèi)容：質(zhì)控發(fā)現(xiàn)的問題：改進(jìn)目標(biāo)和措施：結(jié)果評(píng)價(jià)（主要對(duì)上月質(zhì)控活動(dòng)后改進(jìn)措施的落實(shí)和成效評(píng)價(jià)）,四、科室的臺(tái)賬管理,科室必備十一大本：1、交接班記錄本2、疑難危重病例討論記錄本3、死亡病例討論記錄本4、科室醫(yī)療質(zhì)量

15、管理工作記錄簿（分為病歷質(zhì)量、抗菌藥物、合理用藥、合理用血、圍手術(shù)期、非計(jì)劃再次手術(shù)、住院超30日患者管理……）5、危急值記錄本6、不良事件記錄本7、醫(yī)療質(zhì)量與安全評(píng)價(jià)登記本（重點(diǎn)監(jiān)控病種的數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)、分析）8、臨床路徑登記本9、單病種質(zhì)量管理工作簿10、業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)記錄本（含科室培訓(xùn)）11、隨訪記錄本,四、科室的臺(tái)賬管理,臨床科室14個(gè)必備資料盒目錄文件盒1：依法執(zhí)業(yè)1）醫(yī)療衛(wèi)生法律規(guī)范 2）醫(yī)療法規(guī)醫(yī)院管理制度匯編 3）

16、人力資源管理（醫(yī)生資質(zhì)材料）4）科室各級(jí)人員崗位職責(zé)、工作制度文件盒2：醫(yī)療質(zhì)量管理1）醫(yī)院醫(yī)療核心制度 2）專項(xiàng)管理制度 3）科室醫(yī)療質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn) 4）醫(yī)務(wù)處月醫(yī)療質(zhì)量檢查結(jié)果及反饋資料 5）科室科室醫(yī)療質(zhì)量管理工作記錄簿（分為病歷質(zhì)量、抗菌藥物、合理用藥、合理用血、圍手術(shù)期、非計(jì)劃再次手術(shù)、患者住院日超過30日情況分析……,四、科室的臺(tái)賬管理,文件盒3:診療常規(guī)、操作規(guī)范1）醫(yī)院醫(yī)療診療常規(guī) 2）科室診療常規(guī)、操作規(guī)范文件盒4：

17、醫(yī)療安全管理1）醫(yī)療事故處理?xiàng)l例及有關(guān)法律、法規(guī)文件匯編2）醫(yī)院及科室醫(yī)療安全應(yīng)急預(yù)案與處理流程3）不良事件記錄本文件盒5：科室醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入管理1）科室手術(shù)分級(jí)管理制度及授權(quán) 2）科室一、二類技術(shù)目錄 3）醫(yī)院新技術(shù)、新項(xiàng)目管理資料,四、科室的臺(tái)賬管理,文件盒6：各種病例討論記錄1）疑難危重病人搶救記錄本 2）死亡病例討論記錄本文件盒7：科室培訓(xùn)1）科室在職教育培訓(xùn)計(jì)劃、要求、考核 2）科室培訓(xùn)資料、課件；3）科室

18、業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)記錄本、醫(yī)療制度培訓(xùn)做記錄文件盒8:科室醫(yī)生交接班記錄本文件盒9：科室計(jì)劃、總結(jié)、目標(biāo)管理1）科室管理手冊(cè) 2）科室報(bào)告 3）科務(wù)會(huì)記錄本,四、科室的臺(tái)賬管理,文件盒10：統(tǒng)計(jì)指標(biāo)1）科室各類醫(yī)療統(tǒng)計(jì)報(bào)表2）醫(yī)療質(zhì)量與安全評(píng)價(jià)登記本（重點(diǎn)手術(shù)、重點(diǎn)疾病、非計(jì)劃再次手術(shù)）文件盒11：臨床危急值制度及記錄文件盒12：臨床路徑與單病種臨床路徑紅頭文件、臨床路徑培訓(xùn)記錄、臨床路徑準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)，臨床路徑分析報(bào)告、臨

19、床路徑病人登記、臨床路徑空表、單病種臺(tái)賬、定期分析資料文件盒13：各種搶救、防護(hù)、突發(fā)事件處置預(yù)案及演練記錄文件盒14：隨訪記錄,五、醫(yī)療質(zhì)量督查,,1、制定規(guī)則，不同形式檢查：自查、每月、季定期檢查（組織院內(nèi)專家）；隨機(jī)抽查；特殊情況下檢查（超30日住院、非計(jì)劃再次手術(shù)、不良事件、投訴、糾紛等）；住院總例會(huì)檢查；早交班抽查等。,五、醫(yī)療質(zhì)量督查,2、各種檢查表：1）危急值檢查表2）圍手術(shù)期管理檢查表3）患者合法權(quán)益檢查表

20、4）臨床用血督查評(píng)價(jià)表5）運(yùn)行病歷及時(shí)性檢查6）院內(nèi)會(huì)診檢查表7）非計(jì)劃再次手術(shù)匯總表8）歸檔病歷質(zhì)量檢查匯總表9）抗菌藥物合理使用檢查表10）合理用藥點(diǎn)評(píng)表,五、醫(yī)療質(zhì)量督查--監(jiān)控“三重點(diǎn)”,六、關(guān)注點(diǎn),平均住院日病歷質(zhì)量核心制度灰色指標(biāo)1、死亡病例、差錯(cuò)事故：原因、汲取的教訓(xùn) 2、不良事件：分析、總結(jié)、整改情況 3、非計(jì)劃再次手術(shù)原因分析4、并發(fā)癥發(fā)生率及其后果,七、小結(jié),醫(yī)療質(zhì)量與安全是醫(yī)院管理的核心內(nèi)