放射治療及副反應(yīng)處理

1、第一節(jié),放射治療時(shí)間、劑量分割方式,一、常規(guī)分割放射治療（CF）,1.8～2.0Gy／次，1次／日，5次／周。這是數(shù)十年來的經(jīng)驗(yàn)方案，是最基本和最常用的放射治療方法。這種分割方法對腫瘤有較好的效果，對正常組織損傷較少，但并不是最好的分割方案。,二、非常規(guī)分割放射治療,加速放療(AF)：1.8~2.0Gy/次，2次/日， 5日/周，療程縮短，總劑量減少。大分割（低分割）放療：2.5Gy/次以上，1次/日，5日/周，療程縮短，總劑量減少

2、。超分割放療(HF)：1.1~1.2Gy/次，2次/日， 5日/周，療程不變，總劑量增加。加速超分割放療(AHF)：1.2~1.5Gy/次，2次/日， 5日/周，療程縮短，總劑量不變。全程局部同步推量適形放療技術(shù)(SIB)。1級靶區(qū)分次量是2.12～2.5 Gy，2級靶區(qū)分次量是1．8～2．0 Gy。 1次/日，5日/周,療程縮短，總劑量不變。,加速放療,加速放療(AF)：1.8~2.0Gy/次，2次/日， 5日/周，療程縮短，總

3、劑量減少。研究顯示單純加速放療不但生存期沒有延長，不良反應(yīng)也明顯增加，因此，加速放療常常與超分割放療聯(lián)合應(yīng)用，稱為加速超分割放療(hyperfractionated accelerated radiotherapy，HART)。,大分割（低分割）放療,大分割（低分割）放療：2.5Gy/次以上，1次/日，5日/周，療程縮短，總劑量減少。每次分割劑量增大可能增加晚期放射反應(yīng)，因此，大分割放療僅用于乏氧及對放射高度抗拒的腫瘤細(xì)胞，也可以應(yīng)

4、用于早期NSCLC的根治性治療及周圍型肺癌。,超分割放療,超分割放療（常規(guī)） :1.1～1.2Gy／次，2次／日，10次／周，總劑量較常規(guī)劑量增加10％～20％。超分割放療減少每次分割劑量，生物學(xué)基礎(chǔ)是利用腫瘤細(xì)胞與正常晚反應(yīng)組織對放射線導(dǎo)致的亞致死損傷的修復(fù)能力不同，降低放療的單次劑量減低晚反應(yīng)組織的損傷，從而提高治療比超分割放療同步化療增強(qiáng)了對局部病變的治療強(qiáng)度，近期療效可能優(yōu)于常規(guī)放療，但目前尚未發(fā)現(xiàn)其在長期生存率方面的優(yōu)勢。

5、,超分割放療,優(yōu)點(diǎn)是減輕晚反應(yīng)組織的損傷，增加了總劑量，提高了局部的控制率。缺點(diǎn)是急性反應(yīng)較重，有時(shí)病人不能耐受，影響治療方案進(jìn)行。超分割放射治療兩次照射時(shí)間的間隔要超過6小時(shí)，因?yàn)橥矸磻?yīng)的正常組織亞致死損傷修復(fù)至少要用6小時(shí)，早反應(yīng)組織的修復(fù)也要3～4小時(shí)。這種分割方式適用于頭頸部的鱗狀細(xì)胞癌、肺非小細(xì)胞癌等。 超分割放療能減輕晚反應(yīng)組織的損傷，大分割放療相反。加速放療則加重急性反應(yīng)。,加速超分割放療,加速超分割放療(AHF)：

6、常用分割方式1.2~1.5Gy/次，2次/日， 5日/周，療程縮短，總劑量不變。還有以下幾種方式 連續(xù)加速超分割放療(CHART)。 分段加速超分割放療(SCHART)。 同期小野加量加速超分割放療(CB-HART)。 后程加速超分割放射治療(LCHART)。 逐步遞量加速超分割放射治療(EHART)。,全程局部同步推量適形放療技術(shù),SIB(simultaneously integrated b

7、oosting，SIB)。是指在同一個(gè)射野內(nèi)對1級和2級靶區(qū)同時(shí)進(jìn)行不同分割劑量的照射，1級靶區(qū)包括臨床可以觸及和影像學(xué)可見的病灶，分次量是2．12～2．5 Gy，2級靶區(qū)包括亞臨床病灶，分次量是1．8～2．0 Gy。SIB不僅能使高劑量區(qū)的劑量在三維分布上與腫瘤的形狀一致，而且減少靶區(qū)周圍正常組織的劑量，縮短全程放療時(shí)間，提高局部控制率，進(jìn)而提高生存率。,總結(jié),放療過程中腫瘤潛在性倍增時(shí)間的差異,也被應(yīng)用到非常規(guī)分割放療方案中,如

8、Tpot<4.6天的腫瘤應(yīng)用快速分割治療時(shí)療效明顯優(yōu)于常規(guī)放療的療效。據(jù)此,控制療程是極為重要的。一般地講,在一定總劑量時(shí),療程延長,急性反應(yīng)減輕,腫瘤控制率可能降低,但對晚反應(yīng)組織影響不大。但分割間隔多久為宜?每次劑量應(yīng)給多少?總療程多久為好?這些都還在探研之中。,總結(jié),放射損傷的修復(fù),在早、晚反應(yīng)組織和腫瘤組織中的差異極具應(yīng)用價(jià)值。晚反應(yīng)組織α /β值約為2～4GY,其多次擊中損傷的成分相對較多,損傷修復(fù)可能性大,而修復(fù)是生存

9、的主要方式。此外,超分割放射治療還可增加腫瘤細(xì)胞的再氧合,并減少氧增比,生長快的腫瘤在增殖慢的正常組織內(nèi),放射治療之間短的間隔使腫瘤有比正常組織更大的累積效應(yīng),從而提高腫瘤殺傷力,保護(hù)正常組織。盡管加速超分割可保護(hù)晚反應(yīng)組織,但不可因放射技術(shù)失誤導(dǎo)致放射損傷,因此在實(shí)踐中要力求采用先進(jìn)照射技術(shù),精心設(shè)計(jì),準(zhǔn)確描準(zhǔn)治療靶區(qū),嚴(yán)格保護(hù)重要器官和組織,才能不斷提高治療水平。,第二節(jié),放射治療實(shí)施過程,一、臨床劑量學(xué)原則,1．靶區(qū)劑量要準(zhǔn)確，

10、照射野應(yīng)對準(zhǔn)所要治療的腫瘤區(qū)即靶區(qū)。2．治療的腫瘤區(qū)域內(nèi)劑量分布要均勻，劑量變化梯度不能超過±10％，即要達(dá)到90％的劑量分布。3．盡量提高治療區(qū)域內(nèi)劑量，降低正常組織受到照射的劑量。4．保護(hù)腫瘤周圍重要器官免受或少受照射，至少不能使它們接受超過其允許耐受劑量范圍的照射，避免產(chǎn)生放射損傷。,,二、放射治療計(jì)劃中常用的概念,國際放射單位與測量委員會(huì)(ICRU)對光子束治療的處方、記錄和報(bào)告規(guī)范做了詳細(xì)的規(guī)定，并對三維治療計(jì)

11、劃和放射腫瘤學(xué)適形放射治療技術(shù)臨床應(yīng)用的一些基本概念提出了具體規(guī)定。,常用概念,(一)腫瘤區(qū)(gross target volume，GTV)GTV是指通過臨床或影像檢查可發(fā)現(xiàn)(可測量)的腫瘤范圍，包括原發(fā)腫瘤、轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)和其他轉(zhuǎn)移灶。轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)或其他轉(zhuǎn)移灶可認(rèn)為是第二腫瘤區(qū)。臨床腫瘤區(qū)確定一定要準(zhǔn)確，因?yàn)榉派渲委熞o予腫瘤區(qū)足夠的照射劑量，使腫瘤得到控制，通過觀察腫瘤區(qū)在治療過程中的變化，判斷治療療效。,常用概念,(二)臨床靶區(qū)

12、(clinical target volume，CTV)CTV是包括GTV、亞臨床病灶以及腫瘤可能侵犯的范圍。對CTV的確定除要考慮原發(fā)灶周圍的亞臨床病灶外，還要根據(jù)腫瘤的生物學(xué)行為，如腫瘤可能沿鄰近血管、神經(jīng)浸潤，向區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的特點(diǎn)，考慮腫瘤可能侵犯和轉(zhuǎn)移的范圍。GTV和CTV屬于臨床解剖學(xué)概念，能否正確定義GTV和CTV依賴于影像學(xué)知識(shí)，腫瘤病理解剖學(xué)知識(shí)和臨床經(jīng)驗(yàn)。它是根據(jù)患者的腫瘤分布情況、腫瘤生物學(xué)行為在靜態(tài)影像(如C

13、T、MR、PET等)上確定的，沒有考慮到器官的運(yùn)動(dòng)并與所采用的放射治療方式無關(guān)。CTV=GTV+1.0cm,常用概念,(三)計(jì)劃靶區(qū)(planning target volume，PTV)PTV包括CTV本身、照射中患者器官運(yùn)動(dòng)和由于日常治療擺位中靶位置和靶體積變化等因素引起的擴(kuò)大照射的組織范圍。PTV與CTV之間寬度(PTV margin)的確定應(yīng)以擺位誤差及由于器官移動(dòng)導(dǎo)致的靶區(qū)移位的實(shí)際檢測結(jié)果為依據(jù)。CTV加上由于呼吸或器

14、官運(yùn)動(dòng)引起的CTV外邊界擴(kuò)大照射的組織范圍叫內(nèi)靶區(qū)(internal target volume，ITV)。PTV=CTV+2cm,常用概念,(四)治療區(qū)(treated volume，TV)放療醫(yī)生根據(jù)治療目標(biāo)(根治或姑息性放射治療)選定的可達(dá)到治療目的的劑量區(qū)域。通常選擇90％等劑量面所包繞區(qū)域?yàn)橹委焻^(qū)。(五)照射區(qū)(irradiated volume，Ⅳ)50％等劑量線面所包繞的區(qū)域?yàn)檎丈鋮^(qū)。其劑量受正常組織特別是正常組織

15、中的敏感器官如腦干、脊髓等耐受量的限制。,常用概念,(六)危及器官(organs at risk，OAR)指可能包括在照射野內(nèi)的重要組織或器官，它們的放射敏感性(耐受劑量)將對治療計(jì)劃和靶區(qū)處方劑量有直接影響。 (七)計(jì)劃危及器官(planning organ at risk volunm，PORV)與計(jì)劃靶區(qū)PTV的定義一樣，在確定危險(xiǎn)器官范圍時(shí)，也應(yīng)考慮器官本身運(yùn)動(dòng)和治療擺位誤差的影響，其擴(kuò)大后的范圍稱計(jì)劃危險(xiǎn)器官。,常用概念

16、,(八)劑量一體積直方圖(DVH)DVH是用于定量描述所定義的體積(如PTV、PORV)內(nèi)吸收劑量的三維分布信息。直方圖的橫軸為吸收劑量，可為百分劑量或絕對劑量；縱軸為體積，可為百分體積或絕對體積。DVH的一個(gè)重要功能是幫助分析一個(gè)治療計(jì)劃是否達(dá)到臨床治療的要求，即確定你所關(guān)心的結(jié)構(gòu)有多少體積受到多大劑量的照射；另一個(gè)功能是進(jìn)行治療計(jì)劃的比較和優(yōu)選，可同時(shí)對比兩個(gè)計(jì)劃中PTV和PORV所受照射劑量，在PTV的照射劑量分布相似情況下，選

17、擇PORV受到照射劑量較小的計(jì)劃。,三、定位,1．模擬定位機(jī)(simulator) 模擬定位機(jī)能模擬放射治療機(jī)的各種幾何參數(shù)、機(jī)械和光學(xué)特點(diǎn)，重復(fù)治療機(jī)的所有運(yùn)動(dòng)自由度，保證靶區(qū)定位時(shí)的一切條件與治療時(shí)完全一致。病人按治療時(shí)的體位在模擬機(jī)下通過透視來確定病變的范圍，決定照射的角度和野數(shù)，拍攝定位片并記錄下治療時(shí)所需的各項(xiàng)參數(shù)，最后在病人身上畫好標(biāo)記線。模擬機(jī)投射出的是用于診斷的千伏級X射線，它能顯示靶區(qū)及重要器官的位置、活動(dòng)范圍，拍

18、攝照射野定位片，多用于胸部腫瘤的定位，食管和胃腸病變定位可通過吞鋇來顯示食管病變的長度和胃腸腫瘤的位置。由于在X射線透視下只能較好地顯示對比度強(qiáng)的肺和骨組織，而對占全身比例較大的軟組織以及大部分腫瘤組織都顯示不清。因此，模擬機(jī)只能用于常規(guī)放射治療的定位，不能滿足現(xiàn)代立體定向放射治療和三維適形放射治療的定位要求和定位精度。但這種方法簡便易行，也是放射治療科不可缺少的設(shè)備。,,2． CT模擬定位系統(tǒng)(CT-sim)，是將放療定位專用大口徑

19、CT、激光定位系統(tǒng)和治療計(jì)劃系統(tǒng)三者通過網(wǎng)絡(luò)連接，形成集影像診斷、圖像傳遞、腫瘤定位和治療計(jì)劃為一體的高精度腫瘤定位計(jì)劃系統(tǒng)，但它不包括常規(guī)模擬定位機(jī)。CT模擬定位系統(tǒng)已成為高精度放射治療不可缺少的設(shè)備。盡管CT模擬定位系統(tǒng)定位精確，對提高放射治療質(zhì)量有顯著作用，但它不能完全取代常規(guī)模擬定位機(jī)，一是價(jià)格昂貴、定位時(shí)間較長，二是對頸部、鎖骨上區(qū)、骨及較大的腫瘤不如X線模擬定位簡單明確。,CT模擬定位系統(tǒng)的組成,①大口徑CT：機(jī)架孔徑要大

20、于70cm，最大掃描直徑要大于45cm，掃描床為平面型。通過它的定位和掃描，可獲得精確的治療體位和用于治療計(jì)劃的圖像信息；②CT模擬軟件系統(tǒng)和三維治療計(jì)劃系統(tǒng)（TPS工作站）：是一個(gè)帶有能對CT圖像進(jìn)行三維重建處理和能進(jìn)行各種三維治療計(jì)劃設(shè)計(jì)的軟件系統(tǒng)的大型工作站；③激光定位系統(tǒng)：主要由三維可動(dòng)定位激光燈、數(shù)字控制軟件和激光驅(qū)動(dòng)系統(tǒng)構(gòu)成。這種激光定位系統(tǒng)的特點(diǎn)是兩側(cè)激光燈可行較大范圍的升降移動(dòng)，頂篷激光燈可行左右水平移動(dòng)。激光驅(qū)動(dòng)系

21、統(tǒng)可準(zhǔn)確地驅(qū)動(dòng)三束激光移動(dòng)，將治療計(jì)劃結(jié)果中的等中心點(diǎn)或重要器官參考點(diǎn)的三維坐標(biāo)在體表的對應(yīng)關(guān)系自動(dòng)而精確地投射到皮膚表面，以便于畫體表標(biāo)志線和技術(shù)員擺位。,CT-sim定位技術(shù)的操作步驟,(1)體位固定及擺位：按治療要求確定病人體位，根據(jù)靶區(qū)的部位及病人的具體情況選擇不同的體位固定裝置，在平面CT床上固定好病人。(2)畫定位標(biāo)志線：體位固定完成后，通過激光定位系統(tǒng)在病人身體上的投影，在病人體兩側(cè)及體正中皮膚上畫標(biāo)志線。體位標(biāo)志線應(yīng)盡

22、量畫在靠近腫瘤區(qū)域。它的作用是為了使病人在CT定位掃描和放射治療時(shí)體位保持一致。(3)CT掃描：按治療計(jì)劃的要求對相應(yīng)部位進(jìn)行CT掃描，范圍要足夠大，腫瘤區(qū)層厚一般2～5mm。掃描結(jié)束后，通過網(wǎng)絡(luò)直接將CT圖像傳送到治療計(jì)劃工作站。,CT-sim定位技術(shù)的操作步驟,(4)確定靶區(qū)及正常組織結(jié)構(gòu)： 在TPS工作站上，根據(jù)計(jì)劃治療的范圍和射線可能涉及的重要器官在相應(yīng)CT層面上勾畫靶區(qū)、危及器官等重要解剖結(jié)構(gòu)，進(jìn)行三維解剖重建。(5)設(shè)計(jì)

23、照射野：根據(jù)腫瘤和周圍重要臟器之間在三維空間的相互關(guān)系設(shè)計(jì)合理的治療方案，照射野的設(shè)計(jì)要遵守臨床劑量學(xué)的原則。(6)劑量計(jì)算并確定治療計(jì)劃：根據(jù)腫瘤大小，腫瘤的致死劑量，正常組織的耐受劑量及靶區(qū)周圍正常組織的情況等決定放射治療的劑量、時(shí)間分割方式。通過DVH了解靶區(qū)及其周圍重要器官的劑量容積比，確定治療計(jì)劃的可用性。,CT-sim定位技術(shù)的操作步驟,(7)標(biāo)志治療計(jì)劃結(jié)果并驗(yàn)證： 在治療計(jì)劃完成后，將病人按原體位回到CT床上，然后通過

24、激光定位系統(tǒng)把治療計(jì)劃中的靶區(qū)中心標(biāo)志畫到病人皮膚上，作為正式治療時(shí)擺位的參考。最后擦除原先的定位線，并拍攝模擬定位片。正式治療前，患者于治療床上按既定的計(jì)劃數(shù)據(jù)拍攝照射野驗(yàn)證片，與模擬定位片或數(shù)字重建放射片(DRR)對比，以驗(yàn)證照射野的準(zhǔn)確性。,四、治療計(jì)劃的設(shè)計(jì),在決定收治放療病人，初步確定放療目的后，通過各種資料獲得病人的腫瘤分布情況，結(jié)合其臨床表現(xiàn)、腫瘤期別，病理類型等相關(guān)因素，進(jìn)行治療計(jì)劃設(shè)計(jì)。計(jì)劃設(shè)計(jì)過程應(yīng)是一個(gè)對整個(gè)治

25、療過程不斷進(jìn)行量化和優(yōu)化的過程。包括CT／MR／PET／DSA等圖像的輸入及處理；醫(yī)生對治療方案包括靶區(qū)劑量及其分布、重要器官及其限量、劑量給定方式等的要求及實(shí)現(xiàn)；計(jì)劃確認(rèn)及計(jì)劃執(zhí)行中精度的檢查和誤差分析等。臨床醫(yī)生及物理人員要密切配合、精心設(shè)計(jì)、認(rèn)真執(zhí)行，才能確保治療質(zhì)量。,(一)選擇照射野,根據(jù)病變深度、范圍和與周圍正常組織的關(guān)系決定用幾野照射。腫瘤靠近體表并較小時(shí)可選擇單野照射；對中位病變，一般采用二野對穿照射；對體中心病變?nèi)缡彻?/p>

26、癌可采用三野或多野照射；對偏側(cè)的腫瘤如上頜竇癌等可采用二野交角加楔形板照射；對特殊腫瘤如霍奇金病可采用“斗篷野”或“倒Y野”不規(guī)則野照射。,,(二)選擇照射方式,對于淺表或姑息治療的腫瘤可選擇單野源皮距照射技術(shù)，如脊髓轉(zhuǎn)移瘤；否則應(yīng)選擇等中心照射技術(shù)，如食管癌三野等中心照射；對于體中心病變?nèi)鐚m頸癌還可選擇旋轉(zhuǎn)或弧形照射技術(shù)；對于根治性放療，如條件許可，盡可能采用適形調(diào)強(qiáng)放療。,(三)選擇治療裝置,直線加速器產(chǎn)生的電子線照射多用于表淺腫瘤

27、或偏側(cè)部位的腫瘤和轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的治療，此種射線治療可減少腫瘤后面組織受量，尤其是對軟骨及骨組織。其有效治療深度(cm)約為電子線能量值的1／3～1／4，總的射程約為能量值的1／2。臨床上可單獨(dú)使用或與高能光子相結(jié)合使用。對于深部的腫瘤應(yīng)根據(jù)腫瘤的深度、部位、所選擇的照射野和照射方式選擇直線加速器產(chǎn)生的不同能量的X射線或60鈷治療機(jī)產(chǎn)生的γ射線進(jìn)行照射。,(四)劑量分布酌計(jì)算及優(yōu)化,劑量分布的計(jì)算是放射治療計(jì)劃的主要內(nèi)容。放療醫(yī)生在確定靶區(qū)

28、劑量及其分布、重要器官及其限量、劑量給定方式等要求后，放射物理師將有關(guān)圖像資料輸人治療計(jì)劃系統(tǒng)，通過計(jì)算機(jī)系統(tǒng)對照射野布置、射線選擇、各種照射野劑量分配、不同組織密度校正等進(jìn)行優(yōu)化，獲得劑量分布圖，根據(jù)臨床劑量學(xué)的原則，從中選出“最佳治療方案”，最后的治療計(jì)劃要得到腫瘤放射治療醫(yī)師的認(rèn)可，才能實(shí)施。,五、治療計(jì)劃的確定,(一)模擬機(jī)校正設(shè)計(jì)好的治療計(jì)劃應(yīng)該放在模擬機(jī)上進(jìn)行校對，檢查此計(jì)劃能否執(zhí)行。如果制定的計(jì)劃在模擬機(jī)上均可完成，說明

29、此計(jì)劃可以實(shí)施，如不能完成，要根據(jù)模擬機(jī)的條件修訂或重新制定計(jì)劃。模擬機(jī)校對時(shí)應(yīng)注意：1．病人體位完全與定位時(shí)體位相同。2．源皮距、源瘤距、照射野大小、機(jī)架角、機(jī)頭轉(zhuǎn)角等與計(jì)劃數(shù)據(jù)一致。3．特殊野擋鉛、楔形角及填充物也與計(jì)劃數(shù)據(jù)相同。一旦治療計(jì)劃被證實(shí)為可以執(zhí)行，則應(yīng)在病人體表上畫好相應(yīng)的體位標(biāo)記或照射野標(biāo)記，擦除原先的定位線，并拍攝模擬定位片與治療前的驗(yàn)證片做最后核對。,,(二)填寫治療單按照治療單上的項(xiàng)目逐一填寫，要寫明放

30、射線能量、機(jī)架及準(zhǔn)直器角度、照射方法，每次劑量及總劑量、照射野大小、體表標(biāo)記、擺位要求和特殊擋鉛等，并畫出照射野示意圖，便于技術(shù)員理解。治療單填好后，首次放療由負(fù)責(zé)醫(yī)生陪同病人去治療室進(jìn)行擺位，指導(dǎo)技術(shù)員進(jìn)行治療。,六、治療計(jì)劃的執(zhí)行,從患者擺位到治療結(jié)束也就是執(zhí)行計(jì)劃的過程，技術(shù)員是治療計(jì)劃的重要執(zhí)行者，執(zhí)行計(jì)劃時(shí)應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：(一)治療機(jī)物理和幾何參數(shù)的設(shè)置常規(guī)治療設(shè)備包括X線治療機(jī)，鈷60治療機(jī)和醫(yī)用電子直線加速器，其特點(diǎn)

31、是結(jié)構(gòu)復(fù)雜，易出現(xiàn)故障，必須對其機(jī)械和幾何參數(shù)進(jìn)行定期檢查和調(diào)整，以防止因設(shè)備的原因而影響治療計(jì)劃的正確實(shí)施。,治療計(jì)劃的執(zhí)行,(二)治療擺位準(zhǔn)確擺位是執(zhí)行治療計(jì)劃的關(guān)鍵。每次擺位重復(fù)性好，靶區(qū)劑量就會(huì)準(zhǔn)確，周圍正常組織的損傷也會(huì)降低，治療效果也會(huì)提高。治療擺位是由技術(shù)員來完成的工作，所以技術(shù)員的業(yè)務(wù)素質(zhì)和責(zé)任心是非常重要的。但由于照射技術(shù)日趨復(fù)雜和精細(xì)，必須采取一定措施避免計(jì)劃執(zhí)行過程中的差錯(cuò)，可采用以下幾種方法：①體位固定裝置和

32、激光定位器是保證擺位準(zhǔn)確的基本條件；②照射野驗(yàn)證片是經(jīng)常使用的較經(jīng)濟(jì)的措施，但它不能每次擺位時(shí)都用，而且需等膠片洗出后才能糾正；③照射野動(dòng)態(tài)影像系統(tǒng)，是對照射野證實(shí)片技術(shù)的擴(kuò)展，它能觀察、記錄、再現(xiàn)照射過程中的體位和照射野與靶區(qū)間關(guān)系的動(dòng)態(tài)情況，但價(jià)格較貴，目前還沒有廣泛使用；④檢查證實(shí)系統(tǒng)：它是近幾年來發(fā)展起來的保證擺位精度、減少差錯(cuò)的微機(jī)檢查和控制系統(tǒng)。將治療單內(nèi)容儲(chǔ)存在軟磁盤內(nèi)，擺位時(shí)技術(shù)員將磁盤插入計(jì)算機(jī)，電視熒光屏上顯示

33、出治療擺位的各種參數(shù)和條件，提示技術(shù)員擺位時(shí)應(yīng)注意的重點(diǎn)和事項(xiàng)。當(dāng)各種條件包括照射野大小、機(jī)架和機(jī)頭轉(zhuǎn)角、楔形板、照射劑量等與醫(yī)囑條件一致時(shí)，才可以進(jìn)行照射，達(dá)到提示、檢查和驗(yàn)證的目的。照射完畢或療程結(jié)束時(shí)，治療記錄可以打印出來，與技術(shù)員的手寫記錄進(jìn)行比較。,治療計(jì)劃的執(zhí)行,(三)治療體位的固定為了使每次擺位準(zhǔn)確，對一些特殊部位的腫瘤可采用固定裝置，如頭顱固定器，足固定器。特別是立體定向和適形調(diào)強(qiáng)技術(shù)的發(fā)展，頭、頸、體固定系統(tǒng)的應(yīng)用是

34、保證治療精度的基本措施。如頭部用熱塑面膜固定；體部用體架及體膜或真空袋固定。除采用固定器協(xié)助擺位外，還應(yīng)該讓病人采用舒適的、易重復(fù)的體位，如仰、俯臥位。保證每次擺位的準(zhǔn)確及分次重復(fù)性好，才能保證計(jì)劃的準(zhǔn)確執(zhí)行。,治療計(jì)劃的執(zhí)行,(四)修改治療計(jì)劃腫瘤的放射治療不是幾次可以完成的，一般需要4～8周的時(shí)間，隨著治療的進(jìn)行，腫瘤范圍的不斷縮小和變化，應(yīng)不斷修正治療計(jì)劃，以適應(yīng)腫瘤變化了的情況。治療計(jì)劃更改后，技術(shù)員要及時(shí)根據(jù)醫(yī)囑更改各項(xiàng)治療

35、參數(shù)。并再次拍攝驗(yàn)證片。,治療計(jì)劃的執(zhí)行,(五)劑量測定我們所設(shè)計(jì)和被模擬機(jī)證實(shí)了的治療計(jì)劃是否與病人實(shí)際接受的治療劑量相符合，需做體內(nèi)測量。目前臨床上最常采用的測量方法是用半導(dǎo)體劑量儀和熱釋光劑量儀。,治療計(jì)劃的執(zhí)行,(六)填寫治療記錄單治療日期、照射野名稱、每次治療時(shí)間、每次劑量、累計(jì)劑量及治療角度、特殊擺位等都要每天詳細(xì)記錄。此項(xiàng)工作由操作的技術(shù)員完成。醫(yī)生每天要檢查治療單，并根據(jù)治療情況不斷修正治療計(jì)劃。,第三節(jié),腫瘤的放射

36、治療劑量,一、放射敏感腫瘤的劑量,包括全部淋巴網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)的腫瘤和胚胎性腫瘤。這類腫瘤由于來源不同，放射敏感性也有差異。一般劑量為20～40Gy／(2～4周)。根據(jù)腫瘤大小不同可以適當(dāng)調(diào)整劑量，這種腫瘤多采用綜合治療。,二、放射中度敏感腫瘤的劑量,包括各種組織器官的鱗狀細(xì)胞癌。一般劑量為60～70Gy／(6～7周)。如果腫瘤較小，經(jīng)過精心設(shè)計(jì)治療計(jì)劃，這類腫瘤可以治愈。,三、放射低度敏感腫瘤的劑量,一般腺癌都屬于這類。劑量為70～80G

37、y／(7～8周)。由于劑量偏高，多數(shù)超過周圍正常組織的耐受劑量，因而達(dá)不到劑量要求，單純放射治療治愈率較低。,四、放射不敏感腫瘤的劑量,包括間葉組織來源的腫瘤。這類腫瘤單純放射治療很難治愈。但是對那些手術(shù)切除不徹底或者不能手術(shù)的病人也可以試用放射治療，部分病人也能達(dá)到抑制腫瘤生長和止痛的效果。還有部分病例與熱療、化學(xué)療法并用也能達(dá)到治愈。對于放射不敏感的腫瘤，放射治療要因人、因病而異，以不造成周圍正常組織嚴(yán)重?fù)p傷為限度，可以給予較高的

38、劑量。,五、姑息性放射治療的劑量,高姑息性放射治療的劑量：腫瘤雖然較廣泛，但病人一般狀況較好，又屬于中度以上敏感的腫瘤，也可以給予根治劑量，達(dá)到控制腫瘤生長，延長生存期的目的。低姑息性放射治療的劑量：對于病人狀態(tài)較差，為了減輕痛苦，緩解癥狀，可采用低姑息性放射治療劑量。一般給予根治劑量的1／3～2／3。腫瘤的放射治療劑量不僅與病理類型有關(guān)，而且與腫瘤的大小、瘤床的血運(yùn)供應(yīng)情況以及周圍正常組織的耐受性和病人全身狀況等均有關(guān)系。,低度

39、敏感,特點(diǎn),,需要高劑量照射適形放療可取得較好療效,不敏感,,來源于間葉組織肉瘤,特點(diǎn),,放療僅作為手術(shù)輔助治療或轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)后姑息治療,第二方面,腫瘤局部切除術(shù)后器官完整性和功能保全的治療,這是較新的，非?；钴S的領(lǐng)域，放療在取得根治性療效的同時(shí)保留了器官的完整性和功能,第三方面,放射治療與根治手術(shù)的綜合治療,姑息放療,第四方面,第五方面,某些良性疾病的治療,禁忌證,全身情況,腫瘤情

40、況,放療情況,曾做過放療，皮膚或局部組織器官受到嚴(yán)重?fù)p害，不允許再行放療,放療種類,根治性放療,給予腫瘤致死劑量的照射使病變在治療區(qū)域內(nèi)永久消除，達(dá)到臨床治愈的效果,根治性放療條件,姑息性放療,,對病期較晚、臨床治愈較困難的病人。為了減輕痛苦，緩解癥狀，延長生存期而進(jìn)行的一種治療,姑息性放療目的,,減輕痛苦，緩解癥狀，延長生存期；若不能延長生命，但可暫時(shí)抑制腫瘤生長；通過簡單的治療，減輕病人

41、心理負(fù)擔(dān)。,哈醫(yī)大二院 放療科 張鳳,姑息性放療兩種情況,高姑息放療,低姑息放療,腫瘤范圍廣而一般狀況較好的病人，給與較高劑量放療，達(dá)到較好療效,一般狀況較差的病人，給與較低劑量放療，達(dá)到緩解癥狀，減輕痛苦、止痛止血緩解梗阻。,術(shù)前放療,抑制腫瘤細(xì)胞活性,1,防止術(shù)中腫瘤細(xì)胞種植和播散,2,使腫瘤縮小,,便于切除,3、4,控制腫瘤周圍微小病灶、轉(zhuǎn)移淋巴結(jié),,提高切除率,消除腫瘤伴有的炎癥和潰瘍

42、,,減輕癥狀，改善病人狀態(tài)，為手術(shù)做好準(zhǔn)備,術(shù)前放療適應(yīng)癥,腫瘤部位深在,1,瘤體較大,3,腫瘤向周圍浸潤粘連明顯,4,單純手術(shù)切除有困難,局部有多個(gè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,,手術(shù)很難徹底切除,2,5,術(shù)前放療劑量,低劑量短時(shí)間放療劑量15－20Gy/3-10天,,中等劑量常規(guī)放療劑量30－40Gy3-4周,,高劑量常規(guī)放療劑量50－60Gy/5-6周,術(shù) 中放 療,優(yōu)點(diǎn),,術(shù)中可以充分暴

43、露腫瘤，在直視下確定照射范圍，準(zhǔn)確性高?？梢园涯[瘤以外組織器官機(jī)械性推置到照射筒之外，減少腹部外照射常出現(xiàn)的放射反應(yīng)；一次性大劑量照射生物效應(yīng)高且縮短了整個(gè)療程,術(shù) 中放 療,缺點(diǎn),,1、因術(shù)中放療是一次性照射決定最適合的照射劑量比較困難；2、失去了常規(guī)放療分次照射的生物學(xué)優(yōu)勢,術(shù)后放療適應(yīng)證,手術(shù)后因腫瘤與重要器官粘連切除不徹底,病理證實(shí)切緣陽性,轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)清掃不徹底,根治性手

44、術(shù)后復(fù)發(fā)高危病人輔助治療,保留器官和功能的局部腫瘤切除手術(shù)后的根治性放射治療,第四節(jié),放射反應(yīng)與放射損傷,概念,放射反應(yīng)：放療中，被放射線照射到的組織器官可發(fā)生不同程度的反應(yīng)，臨床上就會(huì)表現(xiàn)出不同的癥狀，伴隨組織器官功能下降，大部分癥狀是可逆的，在停止照射后會(huì)逐漸恢復(fù)。 放射損傷：隨著照射劑量的增加，被照射到的正常組織器官所接受的放射劑量超過了它的耐受范圍，這時(shí)反應(yīng)就會(huì)變成不可逆的，在停止照射后也不能恢復(fù)，甚至?xí)a(chǎn)生威脅生命的

45、一些臨床表現(xiàn)，這就是放射損傷。,一、放射反應(yīng)及其處理,(一)全身反應(yīng)全身反應(yīng)主要表現(xiàn)為疲乏、頭暈、失眠、食欲下降、惡心、嘔吐、性欲減退和血象改變。血象改變主要是白細(xì)胞下降，對紅細(xì)胞影響很小。如果照射面積較大，放射總劑量較高，可引起血小板減少。全身反應(yīng)多在胸腹部大野照射、全身照射及全淋巴照射時(shí)表現(xiàn)較為明顯。一般局部治療很少出現(xiàn)，即使出現(xiàn)也很輕微，對放射治療無影響。處理：1．增強(qiáng)病人的信心，消除恐懼心理，加強(qiáng)營養(yǎng)，給高熱量、高蛋白、

46、高維生素飲食，生活規(guī)律，一般都可以堅(jiān)持放射治療。2．放射治療過程中給多種維生素類藥物、生白藥物和提高免疫功能的藥物治療。如果白細(xì)胞低于3.0×109／L時(shí)，可給粒細(xì)胞集落刺激因子(G-CSF)或少量輸新鮮血治療。,放射反應(yīng)及其處理,(二)局部反應(yīng)1．皮膚(1)干性反應(yīng)：最初表現(xiàn)為皮膚紅斑，繼之有色素沉著，皮膚脫屑和表皮脫落，伴瘙癢、疼痛。這種反應(yīng)在絕大多數(shù)病人都會(huì)出現(xiàn)，一般不需要治療。處理：保持治療區(qū)皮膚清潔干燥，避免

47、摩擦，不能涂抹有刺激的藥物，不要貼膠布，要穿柔軟的內(nèi)衣，瘙癢也不能用手抓撓。(2)濕性反應(yīng)：皮膚出現(xiàn)水泡，水泡逐漸增大破裂流出滲出液，繼之表現(xiàn)為濕性脫皮。處理：濕性反應(yīng)一旦出現(xiàn)，要中止放射治療。反應(yīng)處皮膚暴露，不可敷紗布，不要有衣物摩擦，保持干燥，防止感染；如有滲出，用吹風(fēng)機(jī)吹干。局部可用含維生素B12的藥物涂抹，一般2～4周可治愈。(3)全皮壞死：如果超出了皮膚的耐受劑量，會(huì)出現(xiàn)皮膚全層細(xì)胞的死亡。局部表現(xiàn)為永久不愈的潰瘍或壞死

48、，這是常規(guī)治療不應(yīng)該出現(xiàn)的反應(yīng)。處理：這種反應(yīng)治療很困難，大部分遺留下終身潰瘍。如果不影響病人的生理功能，保持潰瘍清潔可不做特殊治療。如果嚴(yán)重影響生理功能可切除全部壞死組織，做植皮整形手術(shù)。,放射反應(yīng)及其處理,2．粘膜 口腔、鼻腔、鼻咽、喉部、食管、胃腸道、膀胱等處經(jīng)照射后均可出現(xiàn)程度不同的粘膜反應(yīng)。由于照射部位的不同，臨床癥狀也各異，但其病理表現(xiàn)是一致的。開始表現(xiàn)為粘膜充血水腫，局部疼痛，繼之粘膜上皮細(xì)胞脫落，糜爛，伴有纖維蛋白

49、和白細(xì)胞滲出，形成假膜，假膜剝離后可有出血。處理：頭頸部受到照射時(shí)，要保持口腔清潔，可用復(fù)方硼酸溶液含漱。如果已出現(xiàn)糜爛，不能進(jìn)食，要停止放射治療，有感染者要用抗生素類藥物治療。對于放射性食管炎，可用腎上腺皮質(zhì)激素類的藥物治療；如果因疼痛不能進(jìn)食，可給些粘膜麻醉劑，一般都不會(huì)影響治療的進(jìn)行。胃腸道對射線的耐受劑量較低，治療中要特別注意，防止穿孔的發(fā)生，治療過程中要吃易消化的食物，出現(xiàn)腹瀉、粘液便時(shí)可給些收斂劑治療。,二、放射損傷

50、,某一部位的組織器官受到射線照射后，會(huì)發(fā)生程度不同的放射反應(yīng)，如果接受射線的累計(jì)劑量超出該組織器官的最大耐受劑量時(shí)，就會(huì)發(fā)生不可逆性放射反應(yīng)，這就是放射損傷。這種損傷無有效的治療方法，嚴(yán)重者能危及生命。不可逆的放射反應(yīng)在臨床治療中要盡量避免發(fā)生。各種組織不同，其耐受劑量也不同。而且就同一種器官，不同病人也有個(gè)體差異。一般把正常組織的耐受劑量分為兩種，即臨床醫(yī)生能接受的最大和最小的劑量。可用TD5／5、TD50／5表示。,概念,1．TD