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1、開平市免費(fèi)婚前健康檢查申請表鎮(zhèn)（街道）村（居）委會編號：姓名：年齡：民族：職業(yè)：聯(lián)系電話（手機(jī)）：戶籍所在地：工作單位：現(xiàn)居住地址：男方身份證號碼：□□□□□□□□□□□□□□□□□□相片姓名：年齡：民族：職業(yè)：聯(lián)系電話（手機(jī)）：戶籍所在地：工作單位：現(xiàn)居住地址：申請人女方身份證號碼：□□□□□□□□□□□□□□□□□□相片申請人（擬）結(jié)婚日期：年月日告知內(nèi)容及申請人簽名為確保申請人符合我市免費(fèi)婚前醫(yī)學(xué)保健服務(wù)的政策要求，請申請人確認(rèn)以
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