常見化療副反應(yīng)的處理修正后最終版

1、常見化療副反應(yīng)及處理,2,抗腫瘤藥物的分類,烷化劑抗代謝類抗生素類植物堿類激素類其他,3,,是一類可與多種有機(jī)物（如核酸的羥基、磷酸根、蛋白質(zhì)的羥基、氨基等)相結(jié)合的化合物，它以烷基取代這些基團(tuán)的氫原子，使某些對細(xì)胞具有重要意義的生化物質(zhì)（如核酸)不能參與正常代謝反應(yīng)。 如CTX。,１．烷化劑,4,,主要是生理代謝物（如嘌呤、嘧啶、葉酸等)的結(jié)構(gòu)類似物，其作用是通過干擾正常代謝物的功能，影響核酸合成，作用機(jī)制是抑制與正常代謝物

2、生物合成有關(guān)的酶類。 如:葉酸代謝拮抗劑：MTX 　 嘌呤代謝拮抗劑：6－MP(6-巰嘌呤) 嘧啶代謝拮抗劑：5－FU,２．抗代謝類,5,３．抗生素類,因種類不同，可以作用與DNA-RNA-蛋白質(zhì)合成過程的不同環(huán)節(jié)。如KSM（更生霉素）。４．植物堿類 作用機(jī)制主要是破壞紡錘體的形成，干擾核分裂。如VCR（長春新堿）。,6,,影響代謝：通過抑制對激素敏感的腫瘤細(xì) 胞或促進(jìn)其

3、分化，改變瘤細(xì)胞代謝，使瘤 細(xì)胞數(shù)減少。影響腦垂體：抑制垂體分泌腫瘤生長必須 的激素.直接作用于腫瘤：通過腫瘤細(xì)胞中激素受體 而發(fā)揮作用,5．激素類,7,,,,順鉑（DDP)，鉑的金屬絡(luò)合物，能與DNA產(chǎn)生鏈間交聯(lián)與鏈內(nèi)交聯(lián)，破壞DNA的模板信息復(fù)制，從而抑制DNA的合成，大劑量時(shí)也可抑制RNA及蛋白質(zhì)的合成。,6．其他類,化療副反應(yīng),骨髓抑制 惡心、嘔吐 口腔潰瘍 腹瀉 藥物外滲 脫發(fā) 末梢

4、神經(jīng)炎 心臟損害 腎功能損害 肝損害 聽神經(jīng)損害 肺纖維化,9,抗腫瘤藥物的毒副反應(yīng),近期毒副反應(yīng),骨髓抑制消化道反應(yīng)泌尿系統(tǒng)毒性 心肌毒性 皮膚及其附屬器官的反應(yīng)過敏反應(yīng) 神經(jīng)系統(tǒng)障礙 局部反應(yīng),肺纖維化 肌肉疼痛 致畸作用,,遠(yuǎn)期毒副反應(yīng),,10,骨髓抑制,化療副反應(yīng)中最常見和最嚴(yán)重的一種。是劑量限制主要因素，而劑量強(qiáng)度與療效 成正相關(guān)。主要表現(xiàn)為白細(xì)胞和血小板的減少，對紅 細(xì)胞的影響較小

5、 。,11,骨髓抑制,受患者狀況、腫瘤性質(zhì)、化療方案、給藥方式等的影響。,,化療劑量過大肝功能異常骨髓反復(fù)受到抑制,影響血象恢復(fù)的因素,12,骨髓抑制分度標(biāo)準(zhǔn),13,骨髓抑制規(guī)律,正常血細(xì)胞半數(shù)生存期： 白細(xì)胞 6-8小時(shí)，血小板5-7天，紅細(xì)胞 120天；因而化療后白細(xì)胞↓出現(xiàn)早且重；血小板↓出現(xiàn)晚且相對輕；紅細(xì)胞 ↓少見。白細(xì)胞下降呈“U”型，血小板下降呈“V”曲線。,14,骨髓抑制規(guī)律,不同藥物的抑制程度出現(xiàn)時(shí)間不同：

6、 CTX，VP16，5-Fu等出現(xiàn)早，白細(xì)胞最低出現(xiàn)在用藥后1-2周，2-3周后恢復(fù)。多藥或多療程可使抑制程度加重；可能出現(xiàn)全血抑制。,15,骨髓抑制危害,1.白細(xì)胞Ⅳ度抑制感染發(fā)生率80-90%，敗血癥40%2.Ⅲ-Ⅳ抑制：化療間隔延長抗癌藥用量減少免疫力更低下 結(jié)果：誘發(fā)耐藥。,16,骨髓抑制處理原則,II度及以上骨髓抑制：停止化療I度骨髓抑制：個(gè)別對待≥1.8，繼續(xù)進(jìn)行并復(fù)查血象1.5-1.7，暫?；煟瑥?fù)

7、查血對于白細(xì)胞而言，中性粒細(xì)胞絕對值的大小更為重要,17,骨髓抑制處理原則,單位隔離：IV度抑制感染發(fā)生率80-90%，其中敗血癥發(fā)生率40%。 營養(yǎng)支持預(yù)防性抗生素小劑量新鮮輸血粒細(xì)胞集落刺激因子,骨髓抑制的處理,白細(xì)胞抑制 I度和II度（2×109-4×109）：不需處理III度和IV度（0-2×109）：積極的處理,骨髓抑制的處理,G-CSF（粒細(xì)胞集落刺激因子）應(yīng)用治療性用藥：

8、時(shí)機(jī):白細(xì)胞總數(shù)下降至2×109以下或中性粒細(xì)胞下降至1×109以下. 劑量：5-7ug/kg體重 .時(shí)間：白細(xì)胞總數(shù)回升至10×109以上，或中性粒細(xì)胞總數(shù)達(dá)到5×109時(shí)方可停藥（和前者基本相差一天）,骨髓抑制的處理,G-CSF應(yīng)用預(yù)防性用藥： 　出現(xiàn)IV度骨髓抑制，為了使下個(gè)周期化療能夠正常進(jìn)行，可以預(yù)防性應(yīng)用G-CSF劑量：3-5ug/kg體重 　時(shí)間：多于化療結(jié)束48小時(shí)

9、開始用藥，需應(yīng)用到患者安全度過白細(xì)胞的最低點(diǎn)而開始回升后，多數(shù)需應(yīng)用7-10天,骨髓抑制的處理,G-CSF應(yīng)用注意事項(xiàng) 一般應(yīng)用G-CSF后，白細(xì)胞變化一般會(huì)出現(xiàn)兩個(gè)峰，第一個(gè)峰表示骨髓的釋放峰，第二個(gè)峰代表骨髓恢復(fù)。應(yīng)用G-CSF并不能阻止白細(xì)胞繼續(xù)下降，但白細(xì)胞總數(shù)最低值升高，患者更容易安全度過這個(gè)危險(xiǎn)期.,骨髓抑制的處理,輸血：少量多次輸新鮮血 對于III度和IV度的白細(xì)胞抑制有效 ，一般輸新鮮血200ml，隔日一次。,骨

10、髓抑制的處理,應(yīng)用抗生素抗生素的應(yīng)用原則 廣譜抗生素（二代、三代頭孢或廣譜青霉素)， III度時(shí)，如果沒有發(fā)熱，不需要應(yīng)用抗生素 III度時(shí)，如果伴有發(fā)熱，應(yīng)該預(yù)防應(yīng)用抗生素 IV度時(shí)，無論是否伴有發(fā)燒，均應(yīng)該應(yīng)用抗生素,骨髓抑制的處理,細(xì)菌培養(yǎng)尋找隱匿的感染灶: 咽拭子, 血培養(yǎng), 尿培養(yǎng), 痰培養(yǎng), 胸片, B超,骨髓抑制的處理,血小板抑制 血小板的下降比白細(xì)胞晚，但是回升快 I度和II度的血小板的抑制:無需處理

11、 III度和IV度的血小板抑制:需要積極處理目前藥物治療血小板下降:巨和粒等,骨髓抑制的處理,血小板輸注方法 首次輸兩個(gè)單位 以后隔日一個(gè)單位 直至血小板回升至25,000以上 注意事項(xiàng) 血小板下降至IV度時(shí)，易發(fā)生中樞神經(jīng)系統(tǒng)自發(fā)性出血,惡心、嘔吐的處理,初次化療的惡心和嘔吐的控制非常重要，它直接關(guān)系到以后化療反應(yīng)的輕重,28,食欲不振，惡心及嘔吐,消化道反應(yīng),處理：鎮(zhèn)靜 止吐藥,化療藥物,刺激中樞,刺激消

12、化道粘膜上皮細(xì)胞,,,,,,,嘔吐,嘔吐嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)大量脫水及胃酸消失，　　　　　　引起水鹽平衡失調(diào)及代謝性堿中毒,滅吐靈___錐體外系癥狀 激素類___掩蓋感染 5-羥色胺受體拮抗劑的應(yīng)用 急性嘔吐效果好 遲緩反應(yīng)及心因性因素差,,惡心嘔吐,5-HT3受體拮抗劑： 常用的藥物包括凱特瑞、樞復(fù)寧、樞丹、歐貝等 樞復(fù)寧（恩丹西酮、樞丹、歐貝） 8mg, iv，

13、化療前半小時(shí)給藥，6-8小時(shí)可以重復(fù)給藥，劑量相同 合用激素效果會(huì)更好，一般應(yīng)用地塞米松10mg，但是如果合用甲強(qiáng)龍80mg，效果優(yōu)于與地塞米松合用 也可以將止吐藥+激素+100mlNS，ivdrip,化療前半小時(shí)快速給藥,惡心嘔吐,滅吐靈/安定：10-20 mg+安定10mg+200ml生理鹽水靜脈滴注時(shí)效果最佳。冬眠： 以上的止吐效果不好時(shí)，可以應(yīng)用冬眠療法 1/3冬眠I號，im，6-8小時(shí)可以重復(fù)給藥,腹瀉

14、,易引起腹瀉的藥物 5-FU 紫杉醇 伊立替康,腹瀉,原因5-FU引起腹瀉的原因是由于其抑制了腸道內(nèi)數(shù)量最大的細(xì)菌------大腸桿菌的生長，進(jìn)一步引起那些對于這種藥不敏感的細(xì)菌的生長，最常見的是難辨梭狀芽孢桿菌（難辨） 個(gè)別人應(yīng)用紫杉醇后也引起的腹瀉，但是其原因不明 CPT-11（伊立替康）：膽堿能綜合征,分泌性,腹瀉,腹瀉的處理 急查大便涂片，了解是否出現(xiàn)菌群失調(diào) 急查大便的普通培養(yǎng)和厭氧培養(yǎng) 留取厭氧培養(yǎng)

15、時(shí)，應(yīng)該將大便盡量放滿試管，這樣培養(yǎng)時(shí)可以容易從厭氧區(qū)域取材接種,腹瀉,給予活菌制劑，增加腸道內(nèi)陰性桿菌的數(shù)量 整腸生  0.5,  tid 乳酶生（表飛鳴）  3.0,  tid 酸奶    2-3杯/日 高度懷疑偽膜性腸炎時(shí)，千萬不能給予止瀉藥，這樣會(huì)加重腸道的中毒癥狀 高度可疑偽膜性腸炎時(shí)可以給予萬古霉素0.25g，每日3次口服 高度懷疑偽膜性腸炎

16、時(shí)也可給予滅滴靈口服 注意維持水電解質(zhì)平衡,腹瀉,CPT-11腹瀉：24h內(nèi):阿托品24h后:易蒙停2#，隨后在至少12小時(shí)內(nèi) ,1# q2h,甚至持續(xù)使用至最后一次水樣排泄物出現(xiàn)后12h.腹瀉持續(xù)超過24小時(shí),需決定是否應(yīng)用抗生素易蒙停治療不能超過48小時(shí),口腔潰瘍,口腔潰瘍是消化道潰瘍的一種表現(xiàn)形式 標(biāo)志著其他部位的消化道也已經(jīng)發(fā)生潰瘍 用藥5～6日后開始出現(xiàn)，至停藥一周左右，逐漸愈合,口腔潰瘍,抗代謝類藥物所致的潰瘍

17、多發(fā)于唇頰粘膜。嚴(yán)重者可延及咽部、食道以至肛門，少數(shù)可波及陰道口及尿道 更生霉素所致的潰瘍，多在舌邊及舌根，潰瘍深、疼痛重MTX及更生霉素發(fā)生的口腔潰瘍最多且重， 5-FU、VP-16次之,口腔潰瘍,處理： 口腔護(hù)理：高壓生理鹽水沖洗潰瘍的局部，去除表面的分泌物和壞死組織，局部上藥 多講話有利于潰瘍的痊愈 注意體溫變化 注意局部感染灶可成為全身感染的基礎(chǔ) 及時(shí)應(yīng)用抗生素，尤其是一些針對厭氧菌感染的抗生素,肺纖維化,容易引

18、起肺纖維化的藥物 博萊霉素 平陽霉素 MTX（大劑量） CTX（大劑量）,肺纖維化,博萊霉素和平陽霉素最易引起肺纖維化 終身劑量國際上規(guī)定為360-400mg/m2，但是我國暫時(shí)規(guī)定為360mg(總量），按照一般人的體重來推算為250mg/m2。MTX和CTX雖然可以引起肺纖維化，但是目前已經(jīng)非常少見,肺纖維化,檢測手段： 肺功能測定（主要是CO彌散功能）：是檢測肺纖維化最敏感和有效的方法。一般CO彌散功能不能低于7

19、0%，或者和上次相比較下降不超過20%。 胸片：檢測肺纖維化不敏感，通常在肺纖維化導(dǎo)致CO彌散功能下降后2個(gè)月以上才能表現(xiàn)出來。 自我檢測：讓患者密切注意化療間歇時(shí)活動(dòng)后有無憋氣和發(fā)紺現(xiàn)象。 激素對于BLM引起的肺纖維化無效 化療期間吸氧會(huì)加重肺損害,肝損害,急性肝損害（輕微） 通常發(fā)生于化療結(jié)束后1-2周，一般不嚴(yán)重 肝酶升高、膽紅素升高，有時(shí)伴有黃疸 治療?；熁蛲七t化療（一般1周多會(huì)恢復(fù)） 給予保肝藥物（肝泰樂

20、、甘力欣、泰特等） 給予降酶藥物（五味養(yǎng)肝丸） 也可以給予極化液（對于黃疸有利） 治療后一周復(fù)查肝酶水平，正常既可以恢復(fù)化療,肝損害,慢性肝損害 發(fā)生于化療結(jié)束后或接受長期多療程的化療后 肝酶長期升高，一般不會(huì)太高 B超或CT會(huì)發(fā)現(xiàn)肝臟回聲不均，常有多個(gè)大小不等的囊腫，彩超和增強(qiáng)CT會(huì)有助于診斷 治療長期給予保肝治療，內(nèi)科消化醫(yī)生協(xié)助治療 定期復(fù)查肝功能 通常會(huì)發(fā)現(xiàn)伴有脂肪肝,腎功能損害,DDP(順鉑)： 對于

21、腎臟影響最大，主要是對于腎小管的損傷，在某種意義上來講是不可逆的，而且在理論上來講，無休止的應(yīng)用順鉑化療是會(huì)導(dǎo)致腎小球損傷，最后引起腎衰。,腎功能損害,阿米福?。ㄗ⑸溆冒绷淄。耗壳氨Ｗo(hù)腎功能、減輕腎毒性的最有效的措施。目前相對應(yīng)用較多的措施是水化、高張鹽水，提高血液循環(huán)的氯水平。 應(yīng)該每三個(gè)月檢查一次腎血流圖，對于腎臟的功能能夠有個(gè)整體的評價(jià)，每個(gè)月均應(yīng)該在化療前檢查血肌酐或肌酐清除率。 肌酐清除率<60%時(shí)化療需要慎重。

22、,出血性膀胱炎,異環(huán)磷酰胺： 出血性膀胱炎是停止化療的指征。 出血性膀胱炎患者以后膀胱的容量受影響，甚至有報(bào)道晚期膀胱癌的發(fā)生率增加 化療期間必須每天檢查尿常規(guī)（有無血尿） 治療異環(huán)磷酰胺每日量的20%，分三次iv, 用IFO 0，4h，8h,聽神經(jīng)損傷,順鉑 聽神經(jīng)損傷時(shí)是停DDP指征 耳鼻喉科會(huì)診，聽力試驗(yàn) 順鉑化療時(shí)不主張用速尿，因?yàn)榧又仨樸K對于聽神經(jīng)的損傷 神經(jīng)營養(yǎng)藥中藥針灸,聽神經(jīng)損傷,順鉑化療時(shí)應(yīng)

23、用速尿 指征 尿少水鈉潴留，如面部水腫 化療或水化期間出現(xiàn)呼吸困難或急促 化療或水化期間出現(xiàn)心率加快伴有憋氣時(shí),心臟損傷,蒽環(huán)類藥物（阿霉素ADM、表阿霉素EPI） 阿霉素和表阿霉素對心肌影響，是劑量限制性毒性反應(yīng)。 主要表現(xiàn)為心肌收縮力下降，最常見左室射血分?jǐn)?shù)的下降，嚴(yán)重時(shí)為充血性心力衰竭，有些患者甚至在?；熀笠欢螘r(shí)間內(nèi)發(fā)生心力衰竭,心臟損傷,蒽環(huán)類藥物終身劑量： 阿霉素：國際上一般認(rèn)為其終身劑量為400mg/m2

24、，我國目前暫且定為總量400mg. 表阿霉素：國際上一般認(rèn)為其終身劑量為900-1000mg/m2，我國600-700mg/m2,心臟損傷,心臟檢測方法：超聲心動(dòng)圖檢查 左室射血分?jǐn)?shù)不應(yīng)該低于60%-------絕對標(biāo)準(zhǔn) 和上次化療相比左室射血分?jǐn)?shù)下降不超過20%-------相對標(biāo)準(zhǔn) 自我檢測：注意活動(dòng)后是否表現(xiàn)憋氣和心悸，應(yīng)該及時(shí)行超聲心動(dòng)圖檢查。,心臟損傷,紫杉醇藥物（泰素、特素、紫素等） 對心臟的傳導(dǎo)系統(tǒng)有影響，主

25、要表現(xiàn)房室傳導(dǎo)阻滯、心律失常等。 檢測手段：心電圖檢查非常重要。 化療期間定要心電監(jiān)測。,藥物外滲,藥物外滲易引起皮膚損害的藥物 各種植物類化療藥，如VCR(長春新堿)、VP-16(依托泊苷)、Taxol(紫杉醇)、Topotecan (托泊替康)抗生素類化療藥，ADM、EPI(表阿霉素)、BLM(博來霉素)抗代謝藥物，5-FU、MTX(甲氨蝶呤),藥物外滲,注意事項(xiàng) 盡量選擇較好的血管 盡量避開關(guān)節(jié)部位 盡量避開組

26、織少的部位 用化療藥前應(yīng)該首先檢查血管的通暢性用完化療藥時(shí)應(yīng)該進(jìn)行沖管,藥物外滲,發(fā)生藥物外滲處理 即刻停止應(yīng)用化療藥物 局部封閉：普魯卡因+生理鹽水，或普魯卡因+生理鹽水+地塞米松冰袋局部冷敷或熱敷密切觀察局部皮膚的變化 嚴(yán)重的皮膚損害請骨科和整形外科醫(yī)生會(huì)診,藥物外滲,中央靜脈置管 PICC, 鎖骨下靜脈穿刺, 頸內(nèi)靜脈穿刺,靜脈港,末梢神經(jīng)炎,易引起末梢神經(jīng)炎的藥物 VCR 　(長春新

27、堿)DDP　紫杉醇　VP-16 （依托泊苷)　草酸鉑(艾恒),末梢神經(jīng)炎,目前并沒有非常好的有針對性的治療 有文獻(xiàn)報(bào)道發(fā)現(xiàn)化療時(shí)肢體局部放置冰袋可以減輕末梢神經(jīng)炎的發(fā)生 ,但對草酸鉑絕對禁忌化療間歇時(shí)給予B族維生素有利于末梢神經(jīng)癥狀的減輕 嚴(yán)重的末梢神經(jīng)炎是?；煹闹刚?停止化療后，多數(shù)患者的癥狀會(huì)有不同程度地減輕，甚至消失,脫發(fā),最容易發(fā)生脫發(fā)的藥物抗生素類化療藥，如更生霉素、阿霉素、表阿霉素、博萊霉素、平陽霉素，