eb病毒感染的特殊表現(xiàn)

1、EB病毒感染的相關(guān)疾病,EB病毒（Epstein-Barr virus，EBV ）,Epstein和Barr于1964年從非洲兒童惡性淋巴瘤(Burkitt’s lymphoma)細(xì)胞培養(yǎng)中最早發(fā)現(xiàn)皰疹病毒γ亞科，外層有囊膜,囊膜內(nèi)是核衣殼，它是20面體，有160個(gè)殼粒， 最內(nèi)層為大分子的雙鏈DNA主要侵犯B細(xì)胞,病例—1.,1歲2月，男童急性起病，病史16天主要表現(xiàn)：反復(fù)發(fā)熱、皮疹（入院前3天），抗生素治療無(wú)效。查體：雙

2、下肢充血性粟粒樣皮疹，雙側(cè)頜下、腹股溝處可觸及數(shù)枚腫大淋巴結(jié)，大者2×2cm，咽充血，扁桃體Ⅱ度腫大，未見(jiàn)分泌物，心肺未見(jiàn)明顯異常，腹膨隆，觸軟，肝肋下5cm，質(zhì)韌，脾肋5cm可及，余（-）,輔助檢查血常規(guī)：WBC 15-20×109/L，淋巴80.2~91.8%，Hb 88g/L，PLT 11.4×109/LCRP 20.68mg/L；ESR：正常；血Mp：陰性肥達(dá)氏試驗(yàn)：均陰性肝功：ALT 25

3、9 U/L，AST 261 U/L，白蛋白23.1g/L Ig系列：IgA 2.94g/L，IgG 9.74g/L，IgM 1.55g/L補(bǔ)體系列：均正常肺CT：左下肺少許浸潤(rùn)病變-肺炎，雙肺胸腔積液腹B超：肝脾大，膽囊壁增厚， 余陰性,診斷,傳染性單核細(xì)胞增多癥？,血常規(guī)：白細(xì)胞輕度升高，淋巴為主，異淋13%PCT：<0.5ng/ml CD系列：CD4 29.3%（42-51），CD8 55%（12-28）

4、 CD4/CD8 0.5（1.1-2），NK細(xì)胞比例正常骨髓：粒系統(tǒng)成熟分葉階段細(xì)胞百分比減低；成熟淋巴細(xì)胞變形明顯；涂片可見(jiàn)分類不明細(xì)胞占1.0%，其胞體大小不一，形態(tài)不規(guī)則，可見(jiàn)拉尾及偽足。EBV抗體四項(xiàng)：VCA-IgG（+），IgM（+），EA-IgM（-），NA-IgG(-)EBV-DNA 9×106拷貝/ml,,入院后的檢查結(jié)果,腹部超聲： 肝、脾腫大，肝實(shí)質(zhì)損害，

5、脾血竇開(kāi)放。多發(fā)腸系膜、壁層腹膜、雙腎周脂肪墊、膽囊囊壁水腫。 肺CT： 雙肺間實(shí)質(zhì)浸潤(rùn)，雙側(cè)腋窩淋巴結(jié)腫大、融合，肝臟密度減低，脾大，頜下多個(gè)淋巴結(jié)。,診斷“傳染性單核細(xì)胞增多癥”明確！,治療及病情變化,更昔洛韋+積極的對(duì)癥處理病情進(jìn)展迅速：精神差，體溫始終控制不滿意第2日出現(xiàn)出血點(diǎn)并進(jìn)行性加重伴頭面部、頸部腫脹、全身腫脹、多發(fā)片狀紫癜第3日因呼吸困難于住院后轉(zhuǎn)入PICU，并抽搐、昏迷，最終放棄治療。,,完善的檢查

6、結(jié)果,頸部B超：雙側(cè)頸部可見(jiàn)多發(fā)淋巴結(jié)，腫大較為明顯，其中右側(cè)側(cè)頸部大者：1.8×1.2cm，實(shí)質(zhì)回聲粗糙，血流未見(jiàn)異常。與淋巴結(jié)腫大情況相對(duì)照，軟組織腫脹更為明顯，雙側(cè)頜下處測(cè)量，內(nèi)見(jiàn)網(wǎng)格樣回聲。 血常規(guī)：白細(xì)胞11.9~17.3×109/L，始終淋巴為主，異淋5~13%，血色素91~46g/L，血小板50~11×109/L凝血功能：FIB 1.14~0.45g/L（2-4)，PT 18.8~34.4

7、秒(11-15)，APTT 75.1~180秒(28-45),完善的檢查結(jié)果,肝功：進(jìn)行性升高，ALT 259~520IU/L，AST 261~2382 IU/LLDH：進(jìn)行性升高536~2263 IU/L血清鐵蛋白：3185ng/ml(28-397)甘油三酯及膽固醇明顯升高白蛋白下降，總膽紅素升高，直膽為主,有無(wú)其它的診斷？,重癥傳染性單核細(xì)胞增多癥？EBV相關(guān)的噬血細(xì)胞淋巴組織細(xì)胞異常增生征？,病例—2.,1歲3月，男童

8、急性起病，病史2周主要表現(xiàn)：發(fā)熱、雙眼瞼浮腫、腹脹、皮疹查體：充血性皮疹，雙側(cè)頸部可觸及直徑約1.5cm大小的淋巴結(jié)，眼瞼水腫，咽充血，扁桃體Ⅱ度腫大，未見(jiàn)分泌物，右下肺呼吸音低，心音有力，律齊，腹膨隆，觸軟，肝肋下3.5cm，質(zhì)韌，脾肋下及邊，余（-）,輔助檢查：血常規(guī)：WBC 20×109/L，淋巴82.6%，Hb 113g/L， PLT135×109/L，異淋21%CRP：<8mg/L肝功：AL

9、T 580IU/L，AST 654IU/LIg系列：IgA 2.18g/L，IgG 9.06g/L，IgM 3.6g/L,傳染性單核細(xì)胞增多癥？,診 斷,化驗(yàn)回報(bào),血常規(guī)：白細(xì)胞正常，淋巴為主，異淋8%CD系列：CD4 31.9%（42-51），CD8 39.9%（12-28） CD4 /CD8 0.7（1.1-2），NK細(xì)胞比例正常骨髓：可見(jiàn)異淋3.5%，余尚可EBV抗體四項(xiàng)：VCA-IgG（+），IgM（+），EA-IgM

10、（-），NA-IgG(+)EBV-DNA 1.1×107拷貝/ml,腹部超聲： 肝臟腫大，膽囊壁水腫，盆腔積液，淋巴結(jié)1.9cm肺CT： 肺炎，胸腔積液（胸水EBV四項(xiàng)均陽(yáng)性）心臟超聲： 少量心包積液,輔助檢查,診斷“傳染性單核細(xì)胞增多癥”明確！,治療及病情變化,更昔洛韋抗病毒積極的對(duì)癥處理體溫始終控制不滿意，精神差，癥狀未見(jiàn)好轉(zhuǎn)，出現(xiàn)全身浮腫、出血點(diǎn)、抽搐，最終放棄治療。,完善的檢查,血常規(guī)：白

11、細(xì)胞10.23~4.6×109/L，始終淋巴為主，異淋1-8%，血色素87g/L~32g/L，血小板50~8×109/L凝血功能：FIB 1.97~0.75g/L（2-4)，PT 12.3~19.4秒(11-15)，APTT 27.1~84.1秒(28-45),肝酶：進(jìn)行性升高，ALT 729—1030 IU/L，AST 1528-3831 IU/L白蛋白下降，總膽紅素升高，直膽為主，LDH進(jìn)行升高（3267IU

12、/L)NK細(xì)胞逐漸下降血清鐵蛋白： 7018ng/ml(28-397)甘油三酯及膽固醇明顯升高,完善的檢查,有無(wú)其它的診斷？,重癥傳染性單核細(xì)胞增多癥？EBV相關(guān)的噬血細(xì)胞淋巴組織細(xì)胞異常增生征？,傳染性單核細(xì)胞增多癥(IM),臨床表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室檢查（包括EBV-DNA）EBV抗體四項(xiàng)的判斷,EBV-特異性 CTL的活化和增殖,,,B cell,EBV,Non-infected,傳單, EBV 感染 B 細(xì)胞并且 EBV-特

13、異性 CTLs 被激活并且反應(yīng)性增殖。,EB病毒抗體四項(xiàng),1. VCA-IgM （衣殼抗原） 疾病早期即可出現(xiàn)，1-2周后可消失 2. VCA-IgG 疾病早期即可出現(xiàn)，可持續(xù)終生,3.EA-IgA（早期抗原） 疾病急性期可出現(xiàn)， 3-5周高峰后逐漸消失4.NA-IgG（核心抗原） 出現(xiàn)于發(fā)病后４～６周，陽(yáng)性的效價(jià)亦較低，但可持續(xù)終生。如發(fā)現(xiàn)該抗體，則提示感染實(shí)際早已存在。,EB病

14、毒抗體判斷,EBNA-IgG（+）,,CA-IgG(+)，EA-IgA(+)/CA-IgM(+),,高親和力的CA-IgG,,,再激活,既往感染,EBNA-IgG(-),,,CA-IgG(+),,,CA-IgM(+)和低親和力的CA-IgG,原發(fā)感染,CA-IgM(-)和高親和力的CA-IgG,,,,EA-IgA(+),,再激活,EA-IgA(-),,既往感染,CA-IgG,IgM(-),,無(wú)感染,EBV-DNA檢測(cè),EBV健康攜帶者：

15、低水平復(fù)制EBV相關(guān)疾病患者：高水平復(fù)制（≥105）IM不推薦檢測(cè)EBV-DNA監(jiān)測(cè)CA-EBV、EBV-HLH患者的EBV-DNA有助于判斷嚴(yán)重程度、治療效果及預(yù)后,EBERs原位雜交,確診是否存在EBV感染確定腫瘤是否與EBV相關(guān) 金標(biāo)準(zhǔn)！,EBV感染的規(guī)范化診斷,傳染性單核細(xì)胞增多癥：治療EBV原發(fā)感染：可能需要治療癥狀性：治療無(wú)癥狀性：不需要治療EBV既往感染：不需要治療EBV感染再激活/再

16、感染:可能需要治療癥狀性：治療無(wú)癥狀性：不需要治療,傳單的診斷標(biāo)準(zhǔn),下列臨床癥狀中符合三項(xiàng): 發(fā)熱，咽峽炎，頸淋巴結(jié)腫大，肝大、脾腫大原發(fā)EBV感染的依據(jù)：（滿足其中之一） CA-IgG及CA-IgM（+），且NA-IgG（-） CA-IgM（-），但CA-IgG（+），且為低親和力,治 療,對(duì)癥、支持更昔洛韋：療程7-10天其它：干擾素，激素，中藥等禁用氨芐西林、阿莫西林防治脾破裂,噬血細(xì)胞淋巴組織細(xì)胞

17、異常增生癥（HLH）,原發(fā)：又稱家族性HLH（FHL），為常染色體隱性遺傳，基礎(chǔ)基因缺陷之一為穿孔蛋白基因突變，占所有FHL患者的20-40%，從而導(dǎo)致NK細(xì)胞作用異常繼發(fā)：嚴(yán)重的感染（病毒、細(xì)菌、寄生蟲(chóng)等）以及結(jié)締組織病等,臨床表現(xiàn),發(fā)熱肝脾腫大可有CNS受累骨髓：早期噬血細(xì)胞并不常見(jiàn)，與疾病嚴(yán)重程度不平行，可僅表現(xiàn)為反應(yīng)性增生，陰性不能除外（其中1/4可無(wú)陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)），故需多次及多部位骨穿,實(shí)驗(yàn)室檢查,血常規(guī)：以血小板減少和貧

18、血最多見(jiàn)，白細(xì)胞減少相對(duì)較輕肝功能：可表現(xiàn)為轉(zhuǎn)氨酶的不同程度升高，以及膽紅素的上升，與肝臟受累程度一致，低白蛋白血癥脂類代謝：高甘油三酯，低密度脂蛋白升高，高密度脂蛋白降低,實(shí)驗(yàn)室檢查,凝血功能：在疾病活動(dòng)期可有PT、APTT延長(zhǎng)，F(xiàn)IB下降細(xì)胞免疫功能：NK細(xì)胞下降生化：LDH升高,噬血的診斷標(biāo)準(zhǔn),依據(jù)HLH-2004 方案，以下8 條有5 條符合即可診斷①發(fā)熱②脾臟增大③外周血至少兩系減少，血紅蛋白<90 g/

19、L ， 血小板<100×109/ L ，中性粒細(xì)胞< 1. 0×109/ L④高甘油三酯血癥和/ 或低纖維蛋白原血癥⑤骨髓、脾臟或淋巴結(jié)中有噬血現(xiàn)象⑥N K 細(xì)胞活力降低或缺乏⑦血清鐵蛋白≥500 mg/ L ⑧可溶性CD25(SIL - 2R) ≥2400 U/ ml,預(yù) 后,繼發(fā)性HLH相對(duì)好主要死于全血細(xì)胞的減少、器官功能衰竭、DIC；年齡大的預(yù)后相對(duì)好，細(xì)菌感染相對(duì)病毒感染的預(yù)

20、后好,治療,DEXVP16CSA,小幼兒（≤5歲）、重癥EBV感染、繼發(fā)噬血、？？？？,回顧：2例患兒的臨床特點(diǎn),追問(wèn)病史,2例均有不良家族史病例1.不良家族史：患兒母親的姐姐曾有2個(gè)孩子早夭，均為男性，具體病因不詳。病例2.詳見(jiàn)家族遺傳圖譜,進(jìn)一步檢查,免疫缺陷基因的檢查： SH2D1A基因缺陷病例1、2的母親亦存在SH2D1A基因缺

21、陷（女性攜帶）,例2患兒家族遺傳圖譜,X連鎖淋巴細(xì)胞異常增生癥,X-連鎖淋巴細(xì)胞異常增生癥(XLP)，又稱為Duncan病，是一種少見(jiàn)的，通常是致命的性染色體連鎖遺傳性免疫缺陷病女性為突變基因的攜帶者，男性發(fā)病臨床上表現(xiàn)為患者對(duì)EB病毒極其易感，感染后癥狀重，目前治療方法有限，預(yù)后差。,發(fā)病機(jī)制,患者被EBV 感染后不能產(chǎn)生有效的免疫應(yīng)答，出現(xiàn)失控性的淋巴組織和細(xì)胞增生。該病是由SH2D1A 突變?cè)斐?，該基因位于X染色體長(zhǎng)臂(x

22、q25),SH2D1A,其編碼的蛋白含128 個(gè)氨基酸，一個(gè)SH2 結(jié)構(gòu)域，一個(gè)短的C 末端,，命名為表面信號(hào)淋巴細(xì)胞激活分子相關(guān)蛋白(SLAM- ass ociated protein SAP) ，其與信號(hào)淋巴細(xì)胞活化分子(SLAM) 受體家族成員結(jié)合，參與調(diào)控免疫細(xì)胞的活化、增殖并維持免疫系統(tǒng)的動(dòng)態(tài)平衡。,發(fā)病機(jī)制,當(dāng)平衡失調(diào)后,,EBV感染/基因缺陷,,CTL及NK清除能力下降,,EBV感染淋巴細(xì)胞增殖活化,,高細(xì)胞因子及其級(jí)聯(lián)

23、反應(yīng),,中性粒細(xì)胞減少,,機(jī)會(huì)感染,,激活凝血系統(tǒng),,DIC,,浸潤(rùn)組織器官,,MODF,,細(xì)胞增殖失控,,淋巴瘤、白血病,臨床表現(xiàn),對(duì)于XLP患者，由于基因SH2D1A突變導(dǎo)致患者的免疫系統(tǒng)對(duì)EB病毒不能產(chǎn)生有效的免疫反應(yīng)，從而產(chǎn)生不同表型的臨床表現(xiàn)。由于發(fā)病率低，臨床表現(xiàn)多樣，所以臨床上不易診斷且容易誤診，目前基因診斷是確診的重要依據(jù)。,爆發(fā)性傳染性單核細(xì)胞增多癥： 多見(jiàn) 平均發(fā)病年齡2.5歲 表現(xiàn)為爆

24、發(fā)性肝炎，肝衰 可出現(xiàn)貧血及血小板下降 存活率低，預(yù)后差 肝衰竭所致肝性腦病或中樞神經(jīng)系統(tǒng)、胃腸道或肺出血是最常見(jiàn)的死亡原因。,淋巴瘤:攜帶XLP缺陷基因的男性大約有30%發(fā)展為惡性淋巴瘤這些病人常合并有異常丙種球蛋白血癥和/或爆發(fā)性傳染性單核細(xì)胞增多癥腫瘤約75%位于回盲部，小部分位于中樞神經(jīng)系統(tǒng)、肝臟和腎臟。大約90%的惡性淋巴瘤是B細(xì)胞起源的非何杰金淋巴瘤,異常丙種球蛋白血癥:在攜帶XLP基

25、因的男性的發(fā)病率大約是三分之一，通常有血清IgG降低，IgM升高再生障礙性貧血血管炎和淋巴瘤樣肉芽腫病,其它表現(xiàn),診斷標(biāo)準(zhǔn),明確診斷： 男性患者出現(xiàn)一種或多種XLP的臨床表現(xiàn)，并且存在SH2D1A的基因缺陷,臨床診斷： 男性患者出現(xiàn)一種或多種XLP的臨床表現(xiàn)，他的兄弟、叔叔、姨表親或侄子之一有XLP的表現(xiàn)，但并不了解基因的情況可疑診斷： 男性患者出現(xiàn)一種或多種XLP的臨床表現(xiàn)，而家族中并未發(fā)現(xiàn)其它人出現(xiàn)相同癥狀，也