外科營(yíng)養(yǎng) ppt課件

1、外 科 營(yíng) 養(yǎng),,由于外科治療的發(fā)展，用外科手術(shù)干予的病種和情況日漸增多，手段也愈益復(fù)雜，因而病人的營(yíng)養(yǎng)需要和補(bǔ)充就成為一個(gè)突出的問(wèn)題，因?yàn)椴∪说臓I(yíng)養(yǎng)狀態(tài)直接影響病人手術(shù)的安全性，對(duì)手術(shù)和感染的耐受力，術(shù)后恢復(fù)過(guò)程等。,,對(duì)外科營(yíng)養(yǎng)支持的研究是近半個(gè)世紀(jì)發(fā)展起來(lái)的，一些專(zhuān)家做出了劃時(shí)代的供獻(xiàn)。,,1952年 Robert Aubaniac解決了胃腸外營(yíng)養(yǎng)的途徑：鎖骨下V插管→上腔V 1959年 Francis Moore提出

2、 熱：氮=150大卡：1g奠定了靜 脈營(yíng)養(yǎng)供給能量——蛋白質(zhì)理論。1961年 Arvid Wretind將脂肪乳安全的應(yīng)用于臨床。,,1967-1969年 費(fèi)城醫(yī)學(xué)院學(xué)者《Stanley Dudrick, Douglas Wilmore, Harryvars, Jonathan Roaols》解決：1．TPN成功的由動(dòng)物研究用于臨床2．提出人工胃腸概念1969年 H

3、enry Rendall設(shè)計(jì)出無(wú)渣飲食“要素飲食”,一、正常人每日所需：,,,（一）能量：7.535kj（1800kcal） （30-50kcal/kg）（二）水： 2000-2500ml（三）營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)：,營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)：,1．供能物質(zhì)：①碳水化合物：胃腸吸收后經(jīng)三羧 酸循環(huán)氧化為CO2，水而釋放能量（部分經(jīng)胰島素調(diào)節(jié)轉(zhuǎn)化為糖元）②脂肪（1-2g/kg.日）：經(jīng)三羧酸 循環(huán)釋放能量，8.4cal

4、/g,,,2．蛋白質(zhì)：1g/kg.日需氮量0.2-0.24g/kg，1g氮=7.5g氨基酸； 6.25g蛋白。3．微量元素：①銅 0.3mg ②碘 0.12mg③鋅 2.9mg ④錳 0.7mg⑤硒 0.118mg ⑥鐵 1.0mg,,4．電解質(zhì)：①鈉 100-126mEq 2-3mEq/kg②鉀 60-80mEq 1-2mEq/kg③鎂 15-25mEq 0-1mEq/kg④鈣

5、 10-20mEq 0.5-1mEq/kg⑤氯 2-3mEq/kg⑥磷 0.5-1mEq/kg,,5．維生素：A 25000iu B1 1.5mgC 500mg B2 5-10mg D 100iu B6 6mgE 5mg B12 10-15μgK3 10mg

6、 葉酸 2.5mg,二、人體儲(chǔ)備：,,,（一）糖原：500g1．肝糖原：200g（禁食24h耗盡）2．肌糖原：300g（僅被肌肉利用、 不能變成葡萄糖被機(jī)體利用）,,（二）蛋白質(zhì)： 1．沒(méi)有單純做為能源儲(chǔ)備的機(jī) 體蛋白。 2．饑餓24h后被動(dòng)用于：體內(nèi)蛋 白質(zhì)糖元異生→葡萄糖，日耗 蛋白

7、75g。,,蛋白質(zhì)作用：1．組織修復(fù)2．身體生長(zhǎng)3．酶4．維持血中蛋白含量補(bǔ)充身體不可避免的消耗（細(xì)胞脫落、肌肉活動(dòng)、消耗肌Pr）,,（三）脂肪： 1．最大的儲(chǔ)能 2．最后被動(dòng)員應(yīng)用,三、外科病人機(jī)體 代謝的改變,,（一）禁食的影響：,1．禁食24h肝糖元耗盡2．體內(nèi)蛋白糖異生（葡萄糖→供能， 每日消耗7.5g，體重下降）3．脂肪：甘油→葡萄糖；酮體→供 能通過(guò)三羧酸循環(huán)，有助

8、于減少氮消耗（蛋白質(zhì)）。,（二）創(chuàng)傷感染的代謝改變,特點(diǎn)：1．能量代謝增高 2．蛋白分解加速 3．糖代謝紊亂 4．微量元素↓,因?yàn)椋?．機(jī)體能量消耗增加，100- 200% 2．組織分解→氨基酸→異生糖 （血糖↑） 3．胰島素反應(yīng)不足→處理糖能力 下降,,,4．創(chuàng)傷感染經(jīng)過(guò)分解期、體內(nèi)蛋白分解加速→負(fù)氮平衡（尿氮↑）→

9、體重下降5．脂肪組織消耗增加（供能）↗,,其中尤為值得重視的是創(chuàng)傷、感染后早期即可出現(xiàn)負(fù)氮平衡，（組織分解）；下面是一些手術(shù)后氮丟失的情況：Dcudrick Sj，1981年報(bào)導(dǎo)。,術(shù)式 平均氮丟失（g） 時(shí)限（天）乳腺Ca手術(shù) 15 10疝修補(bǔ)術(shù) 18 10闌尾術(shù)后腹腔感染

10、 49 10胃次全切除 54 5膽囊切除 114 10潰瘍穿孔修補(bǔ)術(shù) 136 10全胃切除 175 10,,,,術(shù) 后 氮 丟 失,四、外科病人營(yíng)養(yǎng)狀況判定：,目前

11、對(duì)病人營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的估計(jì)尚缺乏公認(rèn)的，方便而又準(zhǔn)確的統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，一般仍有賴(lài)于病史，體格檢查和某些測(cè)試方法來(lái)做出判定。,,（一）病史： 進(jìn)食少，腹瀉，嘔吐，慢性出血 →營(yíng)養(yǎng)不良→（貧血、水腫）,,（二）體重對(duì)比：病前、后的體重 對(duì)比。 條件：在沒(méi)有水腫前提下體重減輕30%→重度營(yíng)養(yǎng)不良體重減輕20%→中度營(yíng)養(yǎng)不良體重減輕15%→營(yíng)養(yǎng)不良,,（三）血漿蛋白測(cè)定 白蛋白<

12、35g/L→營(yíng)養(yǎng)不良 白蛋白<21g/L→重度營(yíng)養(yǎng)不良 變化較慢，一般經(jīng)達(dá)二周以上才顯著。,,（四）特定檢查： 1．三頭肌皮皺厚度：測(cè)定機(jī)體脂 肪貯存的一個(gè)指標(biāo)*2．上臂中部周長(zhǎng)：代表全身脂肪， 肌肉情況。*3．肌酐/身高指數(shù)：判斷肌肉量 （機(jī)體）,,*4．血清轉(zhuǎn)軼蛋白：反應(yīng)內(nèi)臟蛋白 情況 5．淋巴細(xì)胞總數(shù)：周?chē)毫馨?細(xì)胞總數(shù)6．細(xì)胞免疫狀態(tài)的測(cè)定：用多種抗

13、 原皮內(nèi)注射24-48h后觀察風(fēng)團(tuán)大 小，<5mm者為營(yíng)養(yǎng)不良反應(yīng)低下。,,7．氮平衡試驗(yàn)：觀察病人營(yíng)養(yǎng)攝入 情況和分解代謝的演變。氮平衡：24h攝入氮量-24h總氮丟失 量（如為負(fù)數(shù)即負(fù)氮平衡）,,以上各項(xiàng)檢查P149表11-1營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)的正常值和營(yíng)養(yǎng)不良時(shí)的數(shù)值，目前國(guó)內(nèi)尚無(wú)正常值的研究所以其值欠準(zhǔn)確性。目前常用的指標(biāo)為體重、血漿蛋白測(cè)定和氮平衡。,五、外科病人的營(yíng)養(yǎng)支持,外科病人由于

14、疾病本身、外科處置（禁食……），手術(shù)后創(chuàng)傷，處置的代謝變化等使病人存在不同程度的營(yíng)養(yǎng)問(wèn)題，但并不意味著都需要營(yíng)養(yǎng)的支持。,（一）適應(yīng)癥：,1．不能進(jìn)食者：幽門(mén)梗阻，腸梗阻， Ca……2．腸瘺或短腸綜合征：小腸吸收面 積不足,,3．腸道廣泛炎癥：腸道丟失水電、 Pr更多（改善腸道——休息）4．高代謝狀態(tài)：大面積燒傷5．腫瘤病人化療、放療反應(yīng)過(guò)大→

15、 支持完成治療,（二）途徑：,1．胃腸道營(yíng)養(yǎng)：①可經(jīng)口、胃管、胃腸造口②可用Ⅰ管飼飲食 Ⅱ要素飲食：P149配方單分子水解蛋白產(chǎn)物，氨基酸大分子碳水化合物，完 整的脂肪，中鏈三酸甘油脂各種維生素，微量元素。優(yōu)點(diǎn)：提供足夠的營(yíng)養(yǎng)糾正負(fù)氮平衡不需經(jīng)腸、胰液消化無(wú)渣→便少。維持胃腸道功能應(yīng)用管理方便、安全，少并發(fā)癥。2．全胃腸外營(yíng)養(yǎng)：TPN,全胃腸外營(yíng)養(yǎng),Total parenteral nutrition Su

16、pport,一、定義,通過(guò)靜脈途徑給予適量的蛋白質(zhì)，脂肪、碳水化合物、電解質(zhì)、維生素和微量元素，以達(dá)到營(yíng)養(yǎng)治療的一種方法。,二、作用：,1．提供足夠的熱量，氨基酸和各種必須營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)。2．防止、減少體內(nèi)蛋白質(zhì)的消耗。3．重建和恢復(fù)機(jī)體的無(wú)脂細(xì)胞群，促進(jìn)康復(fù)。,,4．使機(jī)體得到： ①正常的生長(zhǎng)發(fā)育； ②氮正平衡 ③傷口愈合 ④體重增加,三、適應(yīng)癥：,1．不能從胃腸道進(jìn)食2．嚴(yán)重?zé)齻?、感?．消化道需要休息4

17、．特殊病情：肝、腎功能衰竭,四、途徑：,上腔V插管經(jīng)：1．頸外V 2．頭V 3．頸內(nèi)V 4．鎖骨下V：多用,鎖骨下靜脈穿刺,,五、營(yíng)養(yǎng)液要求：,1．應(yīng)每日供氮0.2-0.24g/kg體重，供熱40-50kcal/kg，氮：熱=1g：150-200kcal（628-837kj）2．氨基酸與葡萄糖應(yīng)同時(shí)進(jìn)入，保證其為機(jī)體充分利用，否則做為熱能浪費(fèi)掉。3．氨基酸

18、保證必需和非必需氨基酸含量：1：2,,4．應(yīng)用葡萄糖時(shí)應(yīng)同時(shí)應(yīng)用胰島素 1：8（g）（防血糖↑）5．定期補(bǔ)充脂肪乳劑，保證必需脂 肪酸的供給。6．含有適量的電解質(zhì)、微量元素， 維生素。,六、并發(fā)癥：,1．穿刺副損傷：氣胸、血胸、氣栓、臂 叢神經(jīng)損傷2．?dāng)⊙Y：4-7% 1無(wú)菌操作不嚴(yán)， 2創(chuàng)口處理不當(dāng)

19、 3配液污染 治療：拔管、換液，菌培養(yǎng)，抗生素,,,3．高滲非酮性昏迷 原因：大量高糖應(yīng)用 防治：改低濃度糖 給胰島素 1：8g,七、注意事項(xiàng)：,1．營(yíng)養(yǎng)液配制嚴(yán)格無(wú)菌環(huán)境，無(wú)菌 操作。2．每日檢創(chuàng)、消毒，更換敷料，固 定好。3．每日定時(shí)檢查血糖、尿糖、離子、 肝腎功能及出入量。,,4．輸液速度恒定。5．深V插管只用來(lái)輸入

20、營(yíng)養(yǎng)液。輸血、給藥，輸血漿等用周?chē)鶹。,檢查項(xiàng)目 正常值 營(yíng)養(yǎng)不良 輕度 中度 重度三頭肌皮皺厚度男>10mm 20%～50% 30%～39% 13mm

21、上臂中部肌周長(zhǎng)男>20.2cm 40%～50% 30%～39% 18.6cm肌酐/身高指數(shù)>1 60%～80% 40%～59% 2,000 1200～2000 900～1200 -15g,,,,,營(yíng) 養(yǎng) 指 標(biāo),量（ml或g） 蛋白（g） 脂肪（g） 糖（g） 熱

22、量kj（kcal）牛奶 750 24.75 31.50 38.25 2240(535.6)豆?jié){ 250 6.25 2.75 3.25 263(62.8)雞蛋 200（4個(gè)） 23.60 30.20 2.60 1576(376.6)蔗糖 90 0.36 0 87.00 1463(349.4)合計(jì) 1