接種副反應(yīng)調(diào)查與處理 ppt課件

1、接種副反應(yīng)調(diào)查與處理前言預(yù)防接種的反應(yīng)將隨著疫苗可預(yù)防疾病對人們的威脅減小，更多地得到人們的關(guān)注。至今生產(chǎn)的生物制品或藥品沒有一種是百分之百地安全和百分之百地有效。一些非常罕見的與疫苗相關(guān)的不良反應(yīng)事件時有發(fā)生。我們怎么辦？對預(yù)防接種副反應(yīng)要有正確認(rèn)識接種疫苗的效果和危險性一直有爭論要認(rèn)識到：雖然有一定預(yù)防接種副反應(yīng)，但其數(shù)量少，遠(yuǎn)比自然感染對無保護(hù)力兒童要安全。處理不當(dāng)，會對我們工作帶來很大危害是危機(jī)，也是機(jī)遇。概念疫苗：藥品的一種，

2、也是生物制品的一個類別。生物制品：用微生物(細(xì)菌、螺旋體、病毒、立克次體、衣原體)及其代謝產(chǎn)物、人或動物血液等，通過生物或化學(xué)方法加工制成，用于預(yù)防、治療、診斷特定傳染病及其它疾病的免疫制劑。種類：疫苗；抗毒素或免疫血清；血液制品；細(xì)胞因子；診斷制品；其他制品。疫苗：是利用微生物及其代謝產(chǎn)物，經(jīng)過人工減毒或滅活或基因工程等方法方法制成，用于預(yù)防疾病的自動免疫制劑。定義預(yù)防接種副反應(yīng)：（AdverseEventsFollowingImmu

3、nization，AEFI）傳統(tǒng)定義：接種疫苗后，機(jī)體在產(chǎn)生有益的免疫反應(yīng)的同時或之后，發(fā)生了與免疫接種有關(guān)的對機(jī)體有損害的反應(yīng)。表現(xiàn)出一些臨床癥狀和體征。新定義：預(yù)防接種后發(fā)生的，可能與預(yù)防接種有關(guān)的健康損害。群體性AEFI：是指兩個以上相同或類似反應(yīng)在時間、地區(qū)和或接種的疫苗方面相關(guān)。（WHO稱聚集反應(yīng)）條例中疫苗分類第一類疫苗，是指政府免費(fèi)向公民提供，公民應(yīng)當(dāng)依照政府的規(guī)定受種的疫苗。包括國家免疫規(guī)劃確定的疫苗，省、自治區(qū)、直轄市

4、人民政府在執(zhí)行國家免疫規(guī)劃時增加的免費(fèi)疫苗，以及縣級以上人民政府或者其衛(wèi)生主管部門組織開展應(yīng)急接種或者群體性預(yù)防接種所使用的疫苗。第二類疫苗，是指由公民自費(fèi)并且自愿受種的其他疫苗。疫苗分類疫苗分類1.減毒疫苗(口服脊灰疫苗、卡介苗、水痘疫苗)2.滅活疫苗(流感、注射用滅活脊灰疫苗、甲肝、百日咳)3.類毒素(破傷風(fēng)、白喉)4.純化(亞單位)抗原(腦膜炎疫苗、嗜血流感桿菌疫苗)5.重組抗原(乙型肝炎疫苗)6.DNA疫苗(正處于研究階段)7.

5、合成肽(正處于研究階段)減毒活疫苗—BCG、OPV、MV、乙腦、水痘等已喪失其致病力，但仍保留一定的剩余毒力、免疫原性和繁殖能力。疫苗接種人體后，使肌體產(chǎn)生一次輕微的自然感染過程，但不會發(fā)病，而獲得免疫力。在體內(nèi)作用時間長，接種次數(shù)少，免疫效果好。減毒活疫苗問題：致病、毒株返祖、VDPV脊灰疫苗衍生株病毒、對免疫缺陷者危害、其它病毒污染、對胎兒的危害滅活疫苗細(xì)菌、病毒、立克次體及類毒素制劑—用免疫原性強(qiáng)的病原微生物或其代謝產(chǎn)物，經(jīng)培養(yǎng)繁

6、殖，或接種于動物、雞胚、組織、細(xì)胞生長繁殖后，采取物理的、化學(xué)的方法使病原微生物滅活后制成的疫苗。已喪失致病能力，但仍保留免疫原性。類毒素—細(xì)菌在液體培養(yǎng)條件下，產(chǎn)生外毒素，經(jīng)脫毒提純等工藝制成。如白喉、破傷風(fēng)能刺激肌體產(chǎn)生特異性免疫。在體內(nèi)不能生長繁殖，相對安全、穩(wěn)定，但需多次注射才能產(chǎn)生較鞏固的免疫力。亞單位疫苗（組分疫苗）提取或合成細(xì)菌或病毒外殼的特殊蛋白結(jié)構(gòu)，即抗原決定族制成的疫苗。如流腦、流感疫苗、肺炎疫苗等。亞單位疫苗含幾種

7、主要表面蛋白，消除了許多無關(guān)抗原決定族和粗制或半提純制劑誘發(fā)的抗體，從而減少疫苗副反應(yīng)和疫苗引起的相關(guān)疾病。不足：免疫原性低，需與佐劑合用?；蛑亟M疫苗利用重組技術(shù)批量生產(chǎn)抗原蛋白重組技術(shù)–病原體DNA插入表達(dá)載體(例如.大腸桿菌、中國倉鼠卵巢細(xì)胞、酵母細(xì)胞等)在載體增殖時可表達(dá)有效特異性抗原，取之作為疫苗。使用前收集和純化抗原蛋白（如重組乙肝疫苗）合成疫苗和核酸疫苗合成疫苗—通過化學(xué)分解或有控制的蛋白水解方法使天然蛋白質(zhì)分段選出具有免

8、疫活性的片段，仿特異性抗原的某些肽鏈或蛋白人工合成的抗原。核酸疫苗—將編碼某種抗原蛋白的外源基因（DNA或RNA）直接導(dǎo)入動物細(xì)胞內(nèi)，并通過宿主細(xì)胞的轉(zhuǎn)錄系統(tǒng)合成抗原蛋白，誘導(dǎo)宿主產(chǎn)生對抗原蛋白的免疫應(yīng)答，達(dá)到預(yù)防目的。疫苗的組分懸浮劑例如.水、鹽防腐劑例如.硫柳汞（鄰乙汞硫基苯酸鈉）穩(wěn)定劑例如山梨醇和水解明膠MMR佐劑例如.鋁鹽(無菌膿腫、結(jié)節(jié)、過敏）其它可以存在的物質(zhì)培養(yǎng)基中的殘?jiān)股乩?新霉素鏈霉素IPV水痘疫苗當(dāng)評估因果關(guān)系

9、時也需要考慮這些成分!常見預(yù)防接種副反應(yīng)的分類1.按特異性、非特異性非特異性：發(fā)熱、炎癥、結(jié)締組織增生、無菌性化膿、精神反應(yīng)等特異性：生物學(xué)、免疫學(xué)2.按臨床表現(xiàn)局部、全身、皮膚、神經(jīng)、腎臟、血液、骨骼、關(guān)節(jié)、淋巴系統(tǒng)等3.按反應(yīng)性質(zhì)類型（1）：一般反應(yīng)、加重反應(yīng)、異常反應(yīng)、偶合癥、事故類型（2）：一般反應(yīng)、異常反應(yīng)、合并癥4.按發(fā)生原因類型（1）：疫苗誘導(dǎo)、實(shí)施錯誤、偶合、誘發(fā)類型（2）：疫苗反應(yīng)、實(shí)施差錯、偶合癥、注射反應(yīng)（精神性）

10、、原因不明引起AEFI的原因一般認(rèn)為在接種后發(fā)生醫(yī)療事件肯定是由接種而引起的，但是大多數(shù)此類事件實(shí)際上只是巧合。有時操作不規(guī)范（是可以防止發(fā)生）也許是個原因。疫苗反應(yīng)–由疫苗固有的性質(zhì)所引起實(shí)施差錯在疫苗的準(zhǔn)備、處理、接種過程中出現(xiàn)錯誤所引起的偶合癥預(yù)防接種后發(fā)生但不是預(yù)防接種所引起的(偶合相關(guān))注射反應(yīng)注射時導(dǎo)致的焦慮和疼痛，不是疫苗引起的原因不明原因難以確定預(yù)防接種副反應(yīng)的原因疫苗本身因素：生物學(xué)特性、生產(chǎn)工藝、純度與均勻度生物制品

11、使用的因素個體因素：健康狀況、精神因素、免疫功能缺陷疫苗反應(yīng)普遍的，輕微反應(yīng)（常見）疫苗刺激免疫系統(tǒng)對癥處理告誡家長，提出護(hù)理建議罕見的，嚴(yán)重反應(yīng)過敏性反應(yīng)(嚴(yán)重過敏反應(yīng))疫苗特異反應(yīng)常見、輕微不良反應(yīng)隨著劑量的增加，局部不良反應(yīng)率也增加，可達(dá)5085%。癥狀包括腹瀉、頭痛與或肌肉痛。罕見、嚴(yán)重反應(yīng)嚴(yán)重但罕見的不良反應(yīng)(2)反應(yīng)發(fā)生率脊灰(OPV)疫苗相關(guān)脊灰病例首劑、成人、免疫抑制高危2－3百萬分之一1in750000firstdos

12、ecomparedto1in5.1millionfsubsequentdoses臂叢神經(jīng)炎過敏破傷風(fēng)百日咳(DTP全細(xì)胞)持續(xù)性尖叫亂抓無力、反應(yīng)減弱、發(fā)作(HHE)過敏腦病(注:危險可能為0)0.51in1000001in100000to1in25000001in15to1in10001in1750to1in125001in1000to1in330001in5000001in1million免疫接種副反應(yīng)一般反應(yīng)：一般反應(yīng)——疫苗本身

13、特性引起，一過性的生理功能障的反應(yīng)（局部：紅腫；全身：發(fā)熱）強(qiáng)度可分為輕、中、重三級。加重反應(yīng)——與一般反應(yīng)無本質(zhì)區(qū)別，只是反應(yīng)程度稍重或發(fā)生人數(shù)超過一般反應(yīng)的比例處理：無需特殊處理，休息、多飲開水，局部較重反應(yīng)可熱敷，全身反應(yīng)重可退熱等對癥治療。異常反應(yīng)非特異性反應(yīng)：有菌化膿無菌化膿淋巴結(jié)化膿（BCG）特異性反應(yīng)變態(tài)反應(yīng):Ⅰ型變態(tài)反應(yīng)——速發(fā)型Ⅱ型變態(tài)反應(yīng)——細(xì)胞溶解型Ⅲ型變態(tài)反應(yīng)——免疫復(fù)合物型Ⅳ型變態(tài)反應(yīng)——遲發(fā)型精神性反應(yīng)：暈針

14、：精神緊張引起的暫時性腦貧血，短時間失去知覺和行動能力的現(xiàn)象。處理：平臥、空氣流通，給糖開水、針刺人中等心因性反應(yīng):流行性癔?。ㄈ喊l(fā)性癔癥）指在一定社會文化背景條件下，在一個人群中發(fā)生的具有暗示性疾患軀體癥狀。精神和心理性因素，引起無器質(zhì)性變化，只有神經(jīng)精神癥狀，意識不喪失，易受心理暗示影響，使病情加重或減輕。過敏反應(yīng)與暈厥的區(qū)別暈厥（Faint）過敏反應(yīng)（Anaphylaxis）病因血管迷走神經(jīng)性反應(yīng)抗原抗體免疫反應(yīng)發(fā)病時間通常在接種

15、時或稍后注射后5~30分鐘皮膚蒼白、出汗、冰冷、濕粘潮紅、腫起發(fā)癢、皮疹、眼瞼浮腫呼吸正常至深呼吸　因氣道阻塞而發(fā)出有聲響呼吸（喘鳴)心血管心動過緩，一過性低血壓低血壓，心動過速胃腸道惡心嘔吐　　腹部痛性痙攣神經(jīng)一過性意識喪失，意識喪失，俯臥時無應(yīng)答俯臥時應(yīng)答良好處置靜臥，保溫，輸氧腎上腺素為首選急救藥流行性癔病發(fā)病原因剌激因子的作用、中心人物的板機(jī)作用、渲染的作用、醫(yī)療措施不當(dāng)（包括輸液、各種檢查、醫(yī)生語言暗示）、新聞媒體導(dǎo)向發(fā)病特點(diǎn)

16、好發(fā)于青少年、臨床癥狀多樣性，可涉及多系統(tǒng)多器官、臨床同樣癥狀反復(fù)發(fā)作，前后雷同患者臨床表現(xiàn)互相影響，互相模彷、臨床癥狀和客觀體征相矛盾與免疫缺陷有關(guān)的反應(yīng)免疫缺陷指免疫球蛋白或淋巴細(xì)胞缺乏、或兩缺癥，如低丙球血癥等，屬免疫功能缺陷或不全。免疫缺陷病人對病原性很弱的微生物缺乏抵抗力，所以對免疫接種所用的疫苗往往不能耐受，尤其是活疫苗接種后，可在體內(nèi)無阻擋繁殖，造成全身嚴(yán)重感染。嚴(yán)重的可致死。（如BCG可引起B(yǎng)CG全身播散癥、OPVVAP

17、P疫苗相關(guān)性脊灰，其中一部分與服苗兒童的免疫功能有關(guān)。免疫接種與嬰兒猝死嬰兒猝死綜合癥（SIDS）是指外表健康嬰兒突然死亡，常規(guī)病理檢查不能找出明顯致死原因。與疫苗接種間的關(guān)系尚無定論。但一些對照觀察證實(shí)接種疫苗后的嬰兒猝死略少于對照組嬰兒。表明兩者無顯著關(guān)系。預(yù)防接種的偶合癥在大量的接種人群中，會遇到一些偶合其它疾病的情況。嚴(yán)格講，可分為偶合、誘發(fā)和加重原有疾病三種情況。偶合疾病嚴(yán)格來說不屬于預(yù)防接種反應(yīng)。偶合其他疾病實(shí)際上是一種巧合

18、，即不論接種與否這種疾病都會發(fā)生。因此與接種關(guān)系不大。誘發(fā)或加重原有疾病與接種有一定關(guān)系，如不進(jìn)行接種就不一定發(fā)生或發(fā)作。偶合癥常被誤認(rèn)為是接種反應(yīng)，這種誤診容易延誤病情，必須正確區(qū)分認(rèn)真處理。區(qū)別要點(diǎn)：發(fā)病時間和臨床表現(xiàn)與疫苗接種后固有的反應(yīng)不符合。臨床、實(shí)驗(yàn)室或病理解剖診斷能確診為某一疾病，或根據(jù)潛伏期或疾病發(fā)展規(guī)律能推論出。一般反應(yīng)處理局部反應(yīng)冷敷接種部位撲熱息痛發(fā)熱38C補(bǔ)液微溫海綿擦洗撲熱息痛過敏、不適和全身癥狀補(bǔ)液撲熱息痛局

19、部反應(yīng)注射局部紅腫浸潤，分為弱反應(yīng)≤2.5cm；中反應(yīng)（2.5～5.0cm）；強(qiáng)反應(yīng)（≥5.1cm）有局部淋巴管淋巴結(jié)炎者為局部重反應(yīng)。時間：大部分皮下疫苗數(shù)小時至24小時或稍后，局部出現(xiàn)紅腫浸潤，并伴疼痛，紅腫范圍一般不大，僅有少數(shù)人其直徑＞5.0cm。有的伴有局部淋巴腫大或淋巴結(jié)炎、疼痛。一般在24～48小時逐步消退。皮內(nèi)接種卡介苗者，于2周左右在局部出現(xiàn)紅腫，以后化膿或潰瘍，3～5周結(jié)痂，形成疤痕。部分接種含吸附劑疫苗者，注射局部

20、不易吸收，刺激結(jié)締組織增生，形成硬結(jié)。處理輕者濕熱敷促吸收，每日3～5次，20分鐘無菌性膿腫未破潰前有波動感，不宜切開排膿，防感染或久不愈合，可抽膿，注入適量抗生素。如膿腫已破潰，或發(fā)生潛行型膿腫而空腔，則需切開排膿，必要時還需擴(kuò)創(chuàng)，將壞死組織剔除。有繼發(fā)感染時，局部應(yīng)用抗生素外科處理。過敏反應(yīng)(ANAPHYLAXIS)屬于Ⅰ型變態(tài)反應(yīng)循環(huán)衰竭；支氣管痙攣()喉痙攣喉頭水腫呼吸窘迫可包括瘙癢、潮紅、全身性皮疹、血管性水腫、癲癇發(fā)作、嘔吐

21、、腹部痛性痙攣和失禁在有過敏體質(zhì)的個體中發(fā)生(接種含微量雞胚細(xì)胞、小牛血清的麻疹、風(fēng)疹、乙肝疫苗等)過敏反應(yīng)很少見(預(yù)防接種后發(fā)生率為1百萬)暈厥很常見，未經(jīng)培訓(xùn)的人員會誤診暈厥頭暈為過敏反應(yīng)，反之亦然暈厥時給予腎上腺素是危險的及時有效的處理對于挽救生命至關(guān)重要過敏反應(yīng)處理過敏性休克—使病人平臥、頭部放低、保持安靜、注意保暖；立即皮下或靜脈注射1：1000腎上腺素0.5～1.0ml。必要時重復(fù)注射，但不得超過3次。過敏性皮疹—口服苯海拉

22、明，撲爾敏等抗過敏。過敏性紫癜—應(yīng)用激素、免疫抑制劑等藥物血管性水腫—熱敷，抗過敏治療。超敏反應(yīng)立即處理同時清臨床治療。暈厥保持安靜和空氣新鮮，平臥，頭部放低下，肢抬高，同時松解衣扣，注意保暖。輕者給予開水或熱糖水喝，一般不需要特殊處理，短時間內(nèi)即可恢復(fù)。數(shù)分鐘后仍不恢復(fù)，可用腎上腺素經(jīng)過處置后，在3～5分鐘仍不見好轉(zhuǎn)，應(yīng)立即送附近醫(yī)療單位搶救治療。流行性癔病的處理隔離分散管理：排除干擾，疏散病人進(jìn)行隔離治療，避免相互感應(yīng)，造成連鎖反應(yīng)

23、，盡量縮小反應(yīng)面。避免醫(yī)療行為的刺激：如腦電圖CT，核磁等檢查；無需補(bǔ)液者而輸液。疏導(dǎo)為主，暗示治療：正面疏導(dǎo)，消除恐慌心理，穩(wěn)定情緒，肯定的保證，但不做許諾。輔以藥物治療：不可用興奮劑，應(yīng)用小劑量鎮(zhèn)靜劑，采用暗示療法往往會收到很好的效果。預(yù)防接種反應(yīng)的預(yù)防正確掌握禁忌癥：不單純追求接種率，而對不應(yīng)接種或需要暫緩接種的人進(jìn)行接種。不要怕出現(xiàn)反應(yīng)或已出現(xiàn)反應(yīng)而任意擴(kuò)大禁忌癥范圍。正確實(shí)施操作規(guī)程：接種前詢問，必要時體檢預(yù)防某些偶合病例或避

24、免一些反應(yīng)。接種按規(guī)范操作。接種后要留觀；接種現(xiàn)場應(yīng)備有急救藥。規(guī)范化管理：嚴(yán)格對象、程序、登記記錄。實(shí)施安全注射預(yù)防接種副反應(yīng)監(jiān)測為什要開展預(yù)防接種副反應(yīng)監(jiān)測？預(yù)防接種副反應(yīng)調(diào)查為什么進(jìn)行AEFI調(diào)查明確診斷或提出其它診斷及確定事件的結(jié)果檢查免疫接種操作尋找其他病例或群體性事件確定在未接種人群中發(fā)生不良反應(yīng)的危險性保證對計(jì)劃免疫的信心是否由免疫接種引起的事件？是由疫苗引起的已知不良反應(yīng)嗎？疾病的發(fā)作在疫苗接種前還是接種后呢？還有其他人

25、有相似疾病嗎？如果是，他們也接種了疫苗嗎？接種了什么疫苗？在哪兒接種的？哪些報告需要調(diào)查如有下列的，需要調(diào)查免疫接種操作失誤不能解釋原因的嚴(yán)重不良反應(yīng)事件可預(yù)期的發(fā)病率（不僅是發(fā)病數(shù)量）對免疫接種程序潛在危險確定事件(中毒性休克性癥狀膿血癥膿腫與BCG淋巴結(jié)炎)都可能由于操作失誤引起，常常要進(jìn)行調(diào)查研究怎樣進(jìn)行AEFI調(diào)查研究1.確定報告中的信息2.調(diào)查與收集資料病人(免疫接種史病例史包括以前相似反應(yīng)歷史或其它敏感癥家庭遺傳史)事件(事

26、件的記錄臨床診斷治療是否住院治療結(jié)果實(shí)驗(yàn)室診斷診斷)可疑疫苗(運(yùn)輸與貯存疫苗原始資料記錄資料)其它人(接種了相同疫苗相同疾病)怎樣進(jìn)行AEFI調(diào)查研究3.通過尋問來評估免疫服務(wù)疫苗稀釋液貯藏(包括已開的安瓶)分發(fā)與處理消毒操作與稀釋液與疫苗混合(操作與保存)培訓(xùn)疫苗操作督導(dǎo)與接種者操作改變4.觀察服務(wù)操作冰箱(貯存其它東西與其它藥物貯存的疫苗與稀釋安瓶的標(biāo)簽是否掉了)免疫接種程序(疫苗與稀釋混均吸取疫苗注射器與針頭的安全性安瓶的處理)開

27、啟安瓶是否的污染的怎樣進(jìn)行AEFI調(diào)查研究5.提出假說6.檢測假說病例分布與假說是否一致？實(shí)驗(yàn)室檢測可能有幫助7.調(diào)查結(jié)論得出結(jié)論完全調(diào)查表格糾正問題與防止事件進(jìn)一步發(fā)展或新病列的發(fā)生預(yù)防接種反應(yīng)調(diào)查處理程序醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員發(fā)現(xiàn)疑似預(yù)防接種異常反應(yīng)或事故時應(yīng)及時救治。同時應(yīng)進(jìn)行初步調(diào)查，并將向所在地縣級衛(wèi)生行政或疾控機(jī)構(gòu)報告?？h級衛(wèi)生行政部門或疾控機(jī)構(gòu)在接到報告后，根據(jù)情況組織調(diào)查。發(fā)現(xiàn)疑似預(yù)防接種反應(yīng)引起的死亡病例、群體性反應(yīng)或嚴(yán)

28、重事故，地級和省級疾控機(jī)構(gòu)要參與調(diào)查處理。調(diào)查內(nèi)容接疫苗和接種器材的種類、生產(chǎn)單位、批號、出廠日期、有效期、來源、領(lǐng)取日期，疫苗儲運(yùn)條件、同批號疫苗的感觀性狀；接種時間和地點(diǎn)；接種器材的消毒和操作使用情況；接種部位、途徑、針次和劑量；接種工作人員的專業(yè)技術(shù)素質(zhì)情況；發(fā)病時間、人數(shù)，發(fā)病者的基本情況和疫苗接種史既往健康史；發(fā)病的癥狀、體征與診治情況；接種同批次疫苗其他對象的發(fā)病情況；當(dāng)?shù)仡愃瓢Y狀疾病的發(fā)病等其它情況。調(diào)查結(jié)束，由縣級講調(diào)查