基于醫(yī)療質(zhì)量管理的患者信任度評(píng)價(jià)指標(biāo)體系構(gòu)建及相關(guān)研究.pdf

1、改革開放以來，隨著中國(guó)市場(chǎng)化進(jìn)程的加快，特別是醫(yī)療市場(chǎng)引入了市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)之后，推進(jìn)了我國(guó)經(jīng)濟(jì)體制改革以及醫(yī)療衛(wèi)生體系改革的不斷深入，使得我國(guó)衛(wèi)生事業(yè)取得了很大的成績(jī)，人們的健康水平不斷提高。但同時(shí)也看到，在帶來成績(jī)的同時(shí)也面臨著世界上其他國(guó)家醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域一樣的難題，國(guó)家醫(yī)療衛(wèi)生費(fèi)用不斷增長(zhǎng)，政府衛(wèi)生投入絕對(duì)額逐年增多，“看病難，看病貴”，其中醫(yī)患關(guān)系緊張逐漸成為值得重視的問題。自2002年9月1日《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》實(shí)施以來，我國(guó)醫(yī)療糾紛的

2、發(fā)生率平均每年上升了22.9％；上海市衛(wèi)生局調(diào)查顯示，2003年以來醫(yī)療糾紛以11％的速度遞增；2009年上海市某區(qū)衛(wèi)生局醫(yī)療事故處理辦公室收到醫(yī)療糾紛投訴共330件，其中來訪投訴230件，較2008年有所上升。面對(duì)這種情形，在國(guó)家頒布的新醫(yī)改方案中，提出了一些針對(duì)性的措施，旨在緩和醫(yī)患關(guān)系，重建醫(yī)生形象和患者信任。因此，如何繼續(xù)推進(jìn)國(guó)家醫(yī)改方案的順利實(shí)施，改進(jìn)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的同時(shí)，又可以緩解醫(yī)患關(guān)系，建立醫(yī)患和諧的互動(dòng)關(guān)系，使兩者并肩戰(zhàn)

3、斗，齊心協(xié)力對(duì)付共同敵人“病魔”，在當(dāng)前新醫(yī)改方案實(shí)施，落實(shí)科學(xué)發(fā)展觀，共建和諧社會(huì)背景下顯得尤其重要。根據(jù)前人研究成果得出的結(jié)論我們發(fā)現(xiàn)，與患者滿意相比，患者信任是一個(gè)全新概念，它具有的主觀性和展望性使其與患者的評(píng)價(jià)能力相匹配，以患者信任作為評(píng)價(jià)醫(yī)患關(guān)系質(zhì)量和醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的標(biāo)準(zhǔn)具備相應(yīng)的理論基礎(chǔ)。而且經(jīng)過大量文獻(xiàn)的閱讀發(fā)現(xiàn)，國(guó)內(nèi)對(duì)患者信任度鮮有研究，國(guó)內(nèi)還沒有一個(gè)完整且標(biāo)準(zhǔn)的衡量醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的指標(biāo)體系。因此將患者信任和醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量研究

4、結(jié)合起來，既是醫(yī)療衛(wèi)生研究領(lǐng)域一個(gè)空白點(diǎn)，也是當(dāng)前醫(yī)改形勢(shì)下醫(yī)患關(guān)系研究的一個(gè)重點(diǎn)和難點(diǎn)。
　　本文在前續(xù)研究基礎(chǔ)上，第一次構(gòu)建國(guó)內(nèi)基于醫(yī)療質(zhì)量管理的患者信任度評(píng)價(jià)指標(biāo)體系，并圍繞此指標(biāo)體系進(jìn)行患者信任度層次模型的構(gòu)建，實(shí)證研究患者信任與醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、醫(yī)療質(zhì)量感知、患者滿意和患者行為意愿的關(guān)系；并重點(diǎn)探討患者信任與健康成果之間的關(guān)系，進(jìn)一步探索性研究患者信任的影響；利用不完全信息動(dòng)態(tài)博弈理論研究醫(yī)生可信行為在患者信任的重要性；最后

5、使用信息經(jīng)濟(jì)學(xué)和福利經(jīng)濟(jì)學(xué)等理論對(duì)如何發(fā)揮市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)的有利作用，合理配置政府補(bǔ)償金額，發(fā)揮醫(yī)療機(jī)構(gòu)能動(dòng)性，來促進(jìn)患者信任提高，產(chǎn)生社會(huì)福利效應(yīng)等問題進(jìn)行了研究。本文進(jìn)行的研究工作及取得的研究成果歸納如下：
　　(1)對(duì)國(guó)內(nèi)外關(guān)于患者信任和醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量管理的文獻(xiàn)進(jìn)行梳理和總結(jié)。通過對(duì)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量感知、測(cè)量、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量維度、測(cè)量指標(biāo)體系和主要概念模型，以及患者信任的定義，對(duì)象、與滿意、行為意愿、和健康成果的關(guān)系的文獻(xiàn)梳理發(fā)現(xiàn)：相比患者

6、滿意度而言，國(guó)內(nèi)對(duì)患者信任度鮮有研究，將患者信任和醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量研究結(jié)合起來，既是醫(yī)療衛(wèi)生研究領(lǐng)域一個(gè)空白點(diǎn)，也是當(dāng)前醫(yī)改形勢(shì)下醫(yī)患關(guān)系研究的一個(gè)重點(diǎn)。同時(shí)，大量相關(guān)文獻(xiàn)綜述梳理也為基于醫(yī)療質(zhì)量管理的患者信任度評(píng)價(jià)指標(biāo)體系的構(gòu)建奠定了理論基礎(chǔ)。
　　(2)構(gòu)建基于醫(yī)療質(zhì)量管理的患者信任度評(píng)價(jià)指標(biāo)體系并進(jìn)行應(yīng)用研究。在回顧大量前人文獻(xiàn)的基礎(chǔ)上，遵循定性和定量結(jié)合的指標(biāo)構(gòu)建方法編制和檢驗(yàn)了我國(guó)首個(gè)基于醫(yī)療質(zhì)量管理的患者信任度評(píng)價(jià)指標(biāo)體系

7、，此體系包括：反應(yīng)性、技術(shù)能力、仁愛、診療質(zhì)量、溝通能力和整體信任六個(gè)方面共24個(gè)條目，具有良好的心理測(cè)量屬性和信效度，可以作為在我國(guó)患者群體開展基于醫(yī)療質(zhì)量管理的患者信任度評(píng)價(jià)工具。并通過在上海市有效取樣481位住院病人對(duì)此指標(biāo)體系進(jìn)行了應(yīng)用測(cè)評(píng)。
　　(3)構(gòu)建基于醫(yī)療質(zhì)量管理的患者信任度評(píng)價(jià)層次模型來來分析患者信任與醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、醫(yī)療質(zhì)量感知、滿意和行為意愿之間的關(guān)系。通過利用本文構(gòu)建的患者信任度評(píng)價(jià)指標(biāo)來設(shè)立基于醫(yī)療質(zhì)量管

8、理的患者信任度評(píng)價(jià)層次模型，進(jìn)而對(duì)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量進(jìn)行評(píng)估。本文發(fā)現(xiàn)：患者的醫(yī)療質(zhì)量感知是基于醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的四個(gè)維度：環(huán)境質(zhì)量、人際質(zhì)量、技術(shù)質(zhì)量和管理質(zhì)量來進(jìn)行感知；患者醫(yī)療質(zhì)量感知影響患者滿意；患者醫(yī)療質(zhì)量感知正向影響患者行為意愿；患者滿意影響患者行為意愿；醫(yī)療質(zhì)量感知在醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量維度影響患者行為意愿中起中介作用?；颊咝湃味仁腔颊哌M(jìn)行醫(yī)療質(zhì)量感知、獲得患者滿意從而采取患者行為意愿等一系列成果的前因。從而得出了從患者信任到醫(yī)療質(zhì)量，到患

9、者滿意和患者行為意愿是一個(gè)從主觀感知到獲得客觀患者成果(滿意和行為意愿)影響的過程的重要結(jié)論。最后為醫(yī)院管理者和實(shí)踐者就如何評(píng)估醫(yī)療質(zhì)量感知，提高患者滿意和促使積極的患者行為意愿提供了具體的實(shí)施措施。
　　(4)實(shí)證研究患者信任與健康成果的關(guān)系?；颊咝湃闻c健康成果的關(guān)系國(guó)外早有研究，但是國(guó)外實(shí)證研究?jī)H能夠支持患者信任對(duì)于態(tài)度和行為的影響，卻無法證實(shí)患者信任對(duì)于最終健康結(jié)果的影響是否同理論假設(shè)一致。通過實(shí)證數(shù)據(jù)來剖析患者信任影響患者

10、健康成果的機(jī)理過程發(fā)現(xiàn)：患者信任正向影響患者行為意愿；患者行為意愿影響生活質(zhì)量；患者行為意愿影響臨床療效；患者信任正向影響生活質(zhì)量；患者信任正向影響臨床療效；患者行為意愿在患者信任影響健康成果方面起著中介作用，在患者信任影響患者生活質(zhì)量中發(fā)揮部分中介作用，在患者信任影響臨床療效中發(fā)揮完全中介作用。最后針對(duì)性地提出了如何利用患者信任的決定作用和患者行為意愿的中介作用來達(dá)到健康成果的政策建議。
　　(5)運(yùn)用不完全信息動(dòng)態(tài)博弈理論剖析

11、醫(yī)生可信行為在提高患者信任方面的重要性。在醫(yī)患之間存在信息不對(duì)稱的情況下，通過利用信號(hào)博弈模型對(duì)醫(yī)患之間如何建立信任的機(jī)制過程進(jìn)行研究我們發(fā)現(xiàn)了醫(yī)生可信行為在有效反映醫(yī)生能力水平中實(shí)現(xiàn)最優(yōu)市場(chǎng)類型的作用的均衡路徑。并據(jù)此提出了如何改進(jìn)患者信任的政策建議。
　　(6)運(yùn)用信息經(jīng)濟(jì)學(xué)和福利經(jīng)濟(jì)學(xué)構(gòu)建模型來推導(dǎo)公立醫(yī)院加強(qiáng)患者信任投資的均衡水平及最大社會(huì)福利水平。通過構(gòu)建競(jìng)爭(zhēng)市場(chǎng)、壟斷市場(chǎng)條件下，患者利益、醫(yī)院收益和社會(huì)福利的最大化模型

12、來研究在當(dāng)前醫(yī)療市場(chǎng)存在市場(chǎng)化不足和市場(chǎng)化過度的形勢(shì)下，如何發(fā)揮市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)對(duì)醫(yī)療市場(chǎng)的促進(jìn)作用，規(guī)避其消極作用，如何促進(jìn)公立醫(yī)院在堅(jiān)持公益性、加強(qiáng)患者信任的同時(shí)，又能保持所進(jìn)行的信任投資收益最大化及社會(huì)福利達(dá)到最優(yōu)等問題。研究得出：競(jìng)爭(zhēng)帶來醫(yī)院之間服務(wù)的替代性增強(qiáng)不一定帶來醫(yī)院對(duì)信任投資水平的提高；醫(yī)院數(shù)量的增多，醫(yī)院會(huì)加大信任投資水平；社會(huì)福利最大的均衡信任投資水平隨著患者就醫(yī)的運(yùn)輸成本的增加而增加，隨著醫(yī)療費(fèi)用投資的邊際成本的增加而減

13、小，而醫(yī)院的數(shù)量和醫(yī)院的“利他性”對(duì)其沒有影響。最后提出了通過干擾模型條件參數(shù)來發(fā)揮將市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)引入醫(yī)療市場(chǎng)的積極作用的相關(guān)政策建議。
　　本文主要的創(chuàng)新點(diǎn)有：
　　(1)研究思路的創(chuàng)新。本文屬于在前人研究基礎(chǔ)上的后續(xù)研究。在引入患者信任的前提下，圍繞患者信任進(jìn)行了一系列的具體操作化，包括基于醫(yī)療質(zhì)量管理的患者信任度評(píng)價(jià)指標(biāo)體系和層次模型的構(gòu)建、患者信任與健康成果關(guān)系驗(yàn)證等等，將患者信任的研究上升到實(shí)際可操作的層面；并且樣本選

14、擇范圍突破前期研究樣本的限制，增加了社區(qū)三級(jí)醫(yī)院患者的樣本。使得得出的結(jié)論更具有普及性；第一次運(yùn)用數(shù)理模型對(duì)患者信任影響因素進(jìn)行機(jī)理過程的研究，使得提出的政策建議更具有說服力。
　　(2)研究?jī)?nèi)容的創(chuàng)新。主要體現(xiàn)在：構(gòu)建了國(guó)內(nèi)首個(gè)基于醫(yī)療質(zhì)量管理的患者信任度評(píng)價(jià)指標(biāo)體系及信任度評(píng)價(jià)層次模型；在前人研究的基礎(chǔ)上，實(shí)證驗(yàn)證了患者信任與健康成果的理論假設(shè)；緊密聯(lián)系當(dāng)前醫(yī)療市場(chǎng)和新醫(yī)改方案的特點(diǎn)，將市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)、補(bǔ)償機(jī)制和社會(huì)福利等因素與加強(qiáng)

15、患者信任結(jié)合起來研究，進(jìn)一步擴(kuò)大了患者信任的研究?jī)?nèi)涵。
　　(3)研究方法的創(chuàng)新。本文的研究方法是理論研究、實(shí)證研究和模型研究相結(jié)合，定性研究與定量研究相結(jié)合，具體研究方法有文獻(xiàn)檢索法、實(shí)證研究和結(jié)構(gòu)方程、博弈論、一般均衡分析法和靜態(tài)比較分析法等模型研究等等。突破了國(guó)內(nèi)關(guān)于醫(yī)院管理研究的傳統(tǒng)純理論敘述的研究方法，并且在借鑒國(guó)外對(duì)患者信任進(jìn)行實(shí)證研究的基礎(chǔ)上，又嘗試性增加了博弈論、信息經(jīng)濟(jì)學(xué)和福利經(jīng)濟(jì)學(xué)等模型研究方法，豐富了衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)