美國(guó)膽固醇指南

1、NCEP報(bào)告：報(bào)告：最近幾項(xiàng)臨床試驗(yàn)對(duì)最近幾項(xiàng)臨床試驗(yàn)對(duì)NCEPATPIII指南的啟示指南的啟示NCEP協(xié)調(diào)委員會(huì)（協(xié)調(diào)委員會(huì)（SMGrundy、JamesICleemar、NoelBairyMerzC等10人執(zhí)筆）人執(zhí)筆）美國(guó)心臟學(xué)院、美國(guó)心臟學(xué)會(huì)、美國(guó)心肺血研究所批準(zhǔn)美國(guó)心臟學(xué)院、美國(guó)心臟學(xué)會(huì)、美國(guó)心肺血研究所批準(zhǔn)Circulation2004110:227《全國(guó)膽固醇宣教規(guī)劃（《全國(guó)膽固醇宣教規(guī)劃（NECP）》的《成人高膽固醇血癥

2、查出、評(píng)估和治療）》的《成人高膽固醇血癥查出、評(píng)估和治療專家委員會(huì)》的第三個(gè)報(bào)告（專家委員會(huì)》的第三個(gè)報(bào)告（AdultTreatmentPanelIII，簡(jiǎn)稱，簡(jiǎn)稱ATPIII）的執(zhí)）的執(zhí)行總結(jié)發(fā)表于行總結(jié)發(fā)表于2001年5月。報(bào)告全文發(fā)表于月。報(bào)告全文發(fā)表于2002年12月。月。ATPIII根據(jù)科學(xué)根據(jù)科學(xué)證據(jù)，提出了高膽固醇血癥及有關(guān)諸種異常的處理建議。建議的提出，主要的證據(jù)，提出了高膽固醇血癥及有關(guān)諸種異常的處理建議。建議的提出，

3、主要的根據(jù)是大規(guī)模的、隨機(jī)化、設(shè)對(duì)照的臨床試驗(yàn)（根據(jù)是大規(guī)模的、隨機(jī)化、設(shè)對(duì)照的臨床試驗(yàn)（RCTs）的結(jié)果。）的結(jié)果。10年來(lái)，一年來(lái)，一項(xiàng)接一項(xiàng)大型項(xiàng)接一項(xiàng)大型RCTs的大量結(jié)果，為這些建議提供了大量資料。其它的論據(jù)，的大量結(jié)果，為這些建議提供了大量資料。其它的論據(jù)，如多項(xiàng)前瞻性流行病學(xué)研究以及規(guī)模較小的一些臨床試驗(yàn)等亦為這些建議的精如多項(xiàng)前瞻性流行病學(xué)研究以及規(guī)模較小的一些臨床試驗(yàn)等亦為這些建議的精心擬制提供了依據(jù)。心擬制提供了依據(jù)

4、。歷次的歷次的ATP報(bào)告均確認(rèn)降膽固醇治療的主要箭靶是低密度脂蛋白膽固醇報(bào)告均確認(rèn)降膽固醇治療的主要箭靶是低密度脂蛋白膽固醇（LDLC）。許多前瞻性研究均己表明，高）。許多前瞻性研究均己表明，高LDLC血漿濃度是冠心病血漿濃度是冠心?。–HD）的一個(gè)主要危險(xiǎn)因子。還有大量的）的一個(gè)主要危險(xiǎn)因子。還有大量的RCT證明，降低了證明，降低了LDL水平，主水平，主要冠心事件的危險(xiǎn)就降低。要冠心事件的危險(xiǎn)就降低。ATPII中，降中，降LDL裨益的

5、證據(jù)主要是一些裨益的證據(jù)主要是一些RCTs的薈萃分析。這些薈萃分析。這些RCTs觀察的是他汀以外藥物的降脂治療的效果。觀察的是他汀以外藥物的降脂治療的效果。ATPIII溫習(xí)溫習(xí)了5項(xiàng)大規(guī)模他汀的項(xiàng)大規(guī)模他汀的RCTs的新資料，還分析了幾項(xiàng)規(guī)模較小的他汀和其它藥的新資料，還分析了幾項(xiàng)規(guī)模較小的他汀和其它藥物的物的RCTs。ATPIII根據(jù)日益增多的流行病學(xué)研究和根據(jù)日益增多的流行病學(xué)研究和RCTs科學(xué)論據(jù)，提出了科學(xué)論據(jù)，提出了一個(gè)降一個(gè)

6、降LDL治療的規(guī)則系統(tǒng)。治療的規(guī)則系統(tǒng)。ATPIII發(fā)表以來(lái)，陸續(xù)發(fā)表了發(fā)表以來(lái)，陸續(xù)發(fā)表了5項(xiàng)大的、設(shè)臨床終點(diǎn)的他汀治療臨床試驗(yàn)：項(xiàng)大的、設(shè)臨床終點(diǎn)的他汀治療臨床試驗(yàn)：HPS、PROSPER（ProspectiveStudyofPravastatinintheElderlyatRisk），），ALLHATLLT（AntihypertensiveLipidloweringTreatmenttoPreventHeartAttackTria

7、lLipidLoweringTrial）、）、OTLLA（AngloScinavianCardiacOutcomesTrial—LipidLoweringArm）和）和PROVEITTIMI22（PravastatinAtvastatinEvaluationInfectionThrombolysisinMyocardialInfarction22）臨床試驗(yàn)。它們涉及以前的他汀臨）臨床試驗(yàn)。它們涉及以前的他汀臨床試驗(yàn)未曾充分論及的問(wèn)題。這

8、些結(jié)果對(duì)脂質(zhì)異常的處理，尤其是高危病人，床試驗(yàn)未曾充分論及的問(wèn)題。這些結(jié)果對(duì)脂質(zhì)異常的處理，尤其是高危病人，LDLC藥物臨床試驗(yàn)結(jié)果的啟示時(shí)，須再次強(qiáng)調(diào)，這些結(jié)果無(wú)論如何都不能削藥物臨床試驗(yàn)結(jié)果的啟示時(shí)，須再次強(qiáng)調(diào)，這些結(jié)果無(wú)論如何都不能削減生活方式改變?cè)跍p生活方式改變?cè)贑VD危險(xiǎn)降低中的重要性。危險(xiǎn)降低中的重要性。晚近幾項(xiàng)設(shè)主要心血管終點(diǎn)臨床試驗(yàn)的分析晚近幾項(xiàng)設(shè)主要心血管終點(diǎn)臨床試驗(yàn)的分析心臟保護(hù)研究（心臟保護(hù)研究（HeartProt

9、ectionStudy）這項(xiàng)臨床試驗(yàn)共觀察英國(guó)（年齡這項(xiàng)臨床試驗(yàn)共觀察英國(guó)（年齡4080歲）的歲）的20536名發(fā)生名發(fā)生CVD事件的高危成事件的高危成人。選入標(biāo)準(zhǔn)為冠心病、其他閉塞性動(dòng)脈病或糖尿病。病人隨機(jī)分入人。選入標(biāo)準(zhǔn)為冠心病、其他閉塞性動(dòng)脈病或糖尿病。病人隨機(jī)分入40mg天舒降之或安慰劑組。第一終點(diǎn)為總死亡率（總分析）和致命及不致命的血管事舒降之或安慰劑組。第一終點(diǎn)為總死亡率（總分析）和致命及不致命的血管事件（亞組分析），同時(shí)探

10、明癌和其他主要病發(fā)生率。件（亞組分析），同時(shí)探明癌和其他主要病發(fā)生率。測(cè)基線血脂用的是非空腹標(biāo)本。用直接法測(cè)測(cè)基線血脂用的是非空腹標(biāo)本。用直接法測(cè)LDLC水平?；€的脂質(zhì)平均值水平?；€的脂質(zhì)平均值為：總膽固醇為：總膽固醇228mgdl，甘油三酯，甘油三酯186mgdl（非空腹血），（非空腹血），HDLC41mgdl，非HDLC187mgdl，直接測(cè)，直接測(cè)LDLC131mgdL。其他大多降膽固醇臨床試驗(yàn)。其他大多降膽固醇臨床試驗(yàn)用空腹

11、標(biāo)本測(cè)血脂，按用空腹標(biāo)本測(cè)血脂，按Friewald公式計(jì)算公式計(jì)算LDLC值[LDLC=總膽固醇總膽固醇HDLcVLDLC（甘油三酯（甘油三酯5）]，VLDL是指極低密度脂蛋白。這種計(jì)算包括是指極低密度脂蛋白。這種計(jì)算包括LDL組分內(nèi)的中間密度脂蛋白。如果此公式應(yīng)用于組分內(nèi)的中間密度脂蛋白。如果此公式應(yīng)用于HPS上述的幾種血脂測(cè)定值，計(jì)上述的幾種血脂測(cè)定值，計(jì)算出的平均算出的平均LDLC約150mgdL[(22841（1865）]。但因

12、基線檢查的是非空。但因基線檢查的是非空腹樣本，甘油三酯水平就可能比空腹至少高出腹樣本，甘油三酯水平就可能比空腹至少高出2030mgdl；結(jié)果，將；結(jié)果，將Friedewald公式應(yīng)用于基線水平，公式應(yīng)用于基線水平，LDLC就低估就低估46mgdl[(2030mgdl)5]，因?yàn)檫@些膽固醇誤歸因?yàn)檫@些膽固醇誤歸VLDL。若按。若按Friedewald公式計(jì)算，基線的空腹公式計(jì)算，基線的空腹LDLC水平可能在水平可能在150155mgdl，

13、或者比直接計(jì)算的基線，或者比直接計(jì)算的基線LDL高15%。如果直接和。如果直接和計(jì)算出的計(jì)算出的LDLC之間相差見于低之間相差見于低LDLC，直接方法的，直接方法的LDLC水平為水平為100mgdl，約相當(dāng)于計(jì)算出的，約相當(dāng)于計(jì)算出的LDLC115mgdl。雖然這種差別對(duì)治療的決策可。雖然這種差別對(duì)治療的決策可能有其意義，討論中不予強(qiáng)調(diào)，以免混淆。能有其意義，討論中不予強(qiáng)調(diào)，以免混淆。隨機(jī)分入舒降之的病人，各種原因的死亡率顯著降低13%

14、（P=0.0003），重大血管事件減少24%，冠心病死亡率降低18%，非致命性心肌梗死加冠心死亡減少27%；非致命性或致命性腦卒中減少25%，心血管血運(yùn)重建減少24%。各亞組事件率降低相近似，包括無(wú)冠心病診斷而患無(wú)腦血管病或外周動(dòng)脈病、糖尿病者。病人無(wú)論男、女，無(wú)論選入時(shí)年齡是否超過(guò)70歲，服舒降之者事件率的降低均相近似。未見報(bào)告舒降之治療有明顯不良副作用。肌病、癌發(fā)病率或因其他非血管病住院均無(wú)明顯增多。HPS亞組分析提示，無(wú)論基因LD