俯臥位通氣ppt課件

1、俯 臥 位 通 氣貴陽市第四人民醫(yī)院重癥醫(yī)學科 姚 旗,概 念 俯臥位通氣(Prone Position ventilation, PPV)是指利用翻身床、翻身器或人工徒手操作，使患者在俯臥位(prone position，PP) 進行機械通氣。,俯臥位通氣,俯臥位通氣,翻身床,,1974年Byran首先發(fā)現(xiàn)麻醉患者俯臥位可以改善氧合狀況。 1976年Piehl等首次報道了俯臥位通氣在呼吸衰竭患者中的療

2、效。 此后多年間受到肺血流分布無論仰俯臥位均受重力作用這一理論影響，眾多學者致力于其它通氣方法的研究，對于俯臥位通氣研究甚少。 直到最近十多年來，對俯臥位時重力與肺血流分布的關系重新認識，特別是在急性呼吸窘迫綜合癥研究中，俯臥位通氣才又受到人們重視。,在嚴重感染、休克、創(chuàng)傷及燒傷等非心源性疾病過程中，肺毛細血管內(nèi)皮細胞和肺泡上皮細胞損傷造成彌漫性肺間質(zhì)及肺泡水腫，導致的急性、進行性低氧性呼吸功能不全或衰竭。病理生理特征：

3、肺容積減少、肺順應性降低、嚴重的通氣/血流比例失調(diào)臨床表現(xiàn)：進行性低氧血癥和呼吸窘迫肺部影像學：非均一性的滲出性病變,ARDS概念,肺泡毛細血管內(nèi)皮損傷通透性增加,Ⅱ型肺泡上皮細胞損傷表面活性物質(zhì)缺失,肺泡水腫肺泡萎縮,透明膜形成，氧彌散障礙通氣血流比例失調(diào)肺不張肺內(nèi)分流肺順應性功能殘氣量,呼吸窘迫難治性低氧血癥,彌漫性肺損傷肺微循環(huán)障礙,,,,,,,,,,基本病理生理改變,危險因素,ARDS柏林定義,*,ARD

4、S治療,1.氧療推薦意見2：氧療是糾正ARDS患者低氧血癥的基本手段(推薦級別：E級)治療目的是改善低氧血癥，PaO2>60~80mmHg根據(jù)低氧血癥改善的程度和治療反應調(diào)整氧療方式，首先使用鼻導管，當需要較高的吸氧濃度時，可采用可調(diào)節(jié)吸氧濃度的文丘里面罩或帶貯氧袋的非重吸式氧氣面罩ARDS患者往往低氧血癥嚴重，常規(guī)的氧療常常難以奏效，機械通氣是最主要的呼吸支持手段,ARDS治療,2.無創(chuàng)機械通氣推薦意見3：預計病情

5、能夠短期緩解的早期ARDS患者可考慮應用無創(chuàng)機械通氣(推薦級別：C級)當ARDS患者神志清楚、血流動力學穩(wěn)定，并能夠得到嚴密監(jiān)測和隨時可行氣管插管時，可以嘗試NIV治療在治療全身性感染引起的ARDS時，如果預計患者的病情能夠在48~72h內(nèi)緩解，可以考慮應用NIV,推薦意見4： 合并免疫功能低下的ARDS患者早期可首先試用無創(chuàng)機械通氣 (推薦級別：C級),ARDS治療,推薦意見5：應用無創(chuàng)機械通氣治療ARDS應嚴密監(jiān)測患者的生命體征

6、及治療反應。神志不清、休克、氣道自潔能力障礙的ARDS患者不宜應用無創(chuàng)機械通氣(推薦級別：C級)NIV治療1～2h后，低氧血癥和全身情況得到改善，可繼續(xù)應用NIV若低氧血癥不能改善或全身情況惡化，提示NIV治療失敗，應及時改為有創(chuàng)通氣 NIV禁忌癥①神志不清②血流動力學不穩(wěn)定③氣道分泌物明顯增加而且氣道自潔能力不足④因臉部畸形、創(chuàng)傷或手術等不能佩戴鼻面罩⑤上消化道出血、劇烈嘔吐、腸梗阻和近期食管及上腹部手術⑥危及生命的

7、低氧血癥,ARDS治療,3.有創(chuàng)機械通氣(1)機械通氣的時機選擇推薦意見6：ARDS患者應積極進行機械通氣治療 (推薦級別：E級)氣管插管和有創(chuàng)機械通氣優(yōu)點有效地改善低氧血癥降低呼吸功緩解呼吸窘迫改善全身缺氧防止肺外器官功能損害,ARDS治療,(2)肺保護性通氣推薦意見7： 對ARDS患者實施機械通氣時應采用肺保護性通氣策略，氣道平臺壓不應超過30～35cmH2O (推薦級別：B級)由于ARDS患者大量肺泡塌陷

8、，肺容積明顯減少，常規(guī)或大潮氣量通氣（10~15ml/kg）易導致肺泡過度膨脹和氣道平臺壓過高，加重肺及肺外器官的損傷,ARDS治療,(3)肺復張（RM）推薦意見8：可采用肺復張手法促進ARDS患者塌陷肺泡復張，改善氧合 (推薦級別：E級)充分復張ARDS塌陷肺泡是糾正低氧血癥和保證PEEP效應的重要手段為限制氣道平臺壓而被迫采取的小潮氣量通氣往往不利于ARDS塌陷肺泡的膨脹肺外源性的ARDS對肺復張手法的反應優(yōu)于肺內(nèi)源性的A

9、RDSARDS病程也影響肺復張手法的效應，早期ARDS肺復張效果較好肺復張手法可能影響患者的循環(huán)狀態(tài),,ARDS“六步法”機械通氣策略,ARDS目前死亡率高，約40-60%。嚴重ARDS，俯臥位通氣可做為拯救性治療方法。但應注意到：并非所有病人俯臥位后都能改善氧合。雖然俯臥位通氣在多數(shù)ARDS 病人可以改善氧合,但仍有部分病人實施俯臥位后氧合不但不改善反而惡化,其原因和機制仍不清楚,目前臨床上也沒有任何指標能預示實施俯臥位的有效性,

10、因而俯臥位改善氧合的機制有待進一步研究闡明。,俯臥位通氣改善氧合的機制,ARDS肺部病理表現(xiàn)為不均一性和重力依賴性肺泡和肺間質(zhì)水腫。臨床研究發(fā)現(xiàn) ARDS 患者在俯臥位時能減少 11%的肺內(nèi)分流，并能改善肺重力依賴區(qū)的通氣血流比例，使塌陷的肺泡復張，并且俯臥位通氣對非重力依賴區(qū)的分流不會產(chǎn)生大的影響，即使把患者從俯臥位恢復到仰臥位后，其氧合仍能繼續(xù)得到改善。同時在仰臥位時，背面肺組織受腹內(nèi)壓和心臟及縱隔的壓力，轉(zhuǎn)換成俯臥位后就會較少

11、從前胸壁到背部的壓力梯度，改變局部區(qū)域的跨肺壓（跨,肺壓=肺泡壓-胸膜腔內(nèi)壓），繼而會改變肺重力 依賴區(qū)和非重力依賴區(qū)的氣流分布，使氣流在肺內(nèi)的分布更均勻。俯臥時減輕心臟對肺壓迫仰臥時肺尤其左肺直接受心臟壓迫，俯臥時心臟對肺壓迫減輕，仰臥時左肺受壓(42士8)%，右肺受壓(16士4)%，俯臥時左肺受壓≤l%，右肺受壓≤4%。俯臥位時局部膈肌運動改變及俯臥位更利于肺內(nèi)分泌物的引流,可能也是改善氧合的原因之一。 簡而言之

12、，俯臥位通氣可增加功能殘氣量；通氣血流比值(V/Q)的改善和分流；改善膈肌的運動；有利于分泌物的引流及減少呼吸機相關性肺炎發(fā)生。,俯臥位通氣適應證,俯臥位通氣適用于氧合功能障礙的患者應用時機目前有兩種觀點:一種認為,無論任何種原因的肺水腫,合理使用PEEP仍不能將吸氧濃度降至60%以下,即可以使用俯臥位通氣;另一種認為,在ARDS早期,即使沒有嚴重的氧合功能障礙,也可以使用俯臥位通氣。當病理改變進入顯著纖維化時,即使再應用俯臥位,因

13、可恢復通氣的肺組織所剩無幾,不會明顯改善氧合。,俯臥位通氣治療持續(xù)時間,目前對俯臥位通氣的持續(xù)時間仍無明確報道,不同患者其治療時間與效果之間存在差異,這可能與患者每階段病理變化的程度不同有關。每日俯臥位的次數(shù)及其每次俯臥位的時間尚無定論,多采取每日1次或每日2次,每次持續(xù)的時間取決于患者對俯臥位通氣的反應和耐受程度以及氧合改善的效果。判斷治療有效的唯一指標是PaO2。,最新研究表明，嚴重ARDS患者，行連續(xù)16小時的俯臥位通氣，后經(jīng)過1

14、2-24小時的間隔，再連續(xù)16小時的俯臥位通氣，可顯著降低28天和90天的死亡率。,俯臥位通氣禁忌癥,腦水腫、顱內(nèi)高壓、急性出血、脊柱損傷、多發(fā)創(chuàng)傷、鎖骨骨折、面部骨折、近期腹部手術、妊娠和嚴重血流動力學不穩(wěn)定的患者,建議不要采用俯臥位通氣(這類患者不能耐受劇烈的體位改變)。由于對肥胖患者實施俯臥位通氣有一定的困難,所以只將肥胖列為相對禁忌證。,風險及并發(fā)癥皮膚粘膜的壓迫受損；眼球的壓傷和水腫；氣管插管、動靜脈管道和各種引流管的壓迫