俯臥位通氣的臨床意義

1、俯臥位通氣的臨床意義Prone Position ventilation,2011.12,Contents,背景知識,俯臥位通氣是指利用翻身床、翻身器或人工徒手操作，使患者在俯臥位(prone position，PP) 進(jìn)行機(jī)械通氣。俯臥位通氣(Prone Position ventilation, PPV)迄今已有60余年的歷史。1949 年Ecker 提出俯臥手術(shù)體位，此后許多學(xué)者對俯臥位進(jìn)行了多方面的研究，一般認(rèn)為患者從仰臥位

2、轉(zhuǎn)為俯臥位時(shí)功能殘氣量( functional residual volume, FRV) 相應(yīng)增加，而第 1 秒用力呼氣量( forced expiratory volume in 1s,FEV1) 變化不明顯。1974年Byran首先發(fā)現(xiàn)麻醉患者俯臥位可以改善氧合狀況。,,1976年P(guān)iehl等首次報(bào)道了俯臥位通氣在呼吸衰竭患者中的療效。 　（Piehl MA ,Brown RS. Use of extreme position

3、changes in acute respiratory failure[J ].Crit Care Med ,1976 ,4 :13 – 14.）此后多年間受到肺血流分布無論仰俯臥位均受重力作用這一理論影響，眾多學(xué)者致力于其它通氣方法的研究，對于俯臥位通氣研究甚少。直到最近十多年來，對俯臥位時(shí)重力與肺血流分布的關(guān)系重新認(rèn)識，特別是在急性呼吸窘迫綜合癥研究中，俯臥位通氣才又受到人們重視。,,在2000年第五屆多倫多重癥監(jiān)護(hù)醫(yī)學(xué)研討會

4、上，Gattinoni 報(bào)告了在意大利和瑞士進(jìn)行的一項(xiàng)多中心隨機(jī)研究結(jié)果。將304 例ARDS病人隨機(jī)分2組，分別在仰臥位和俯臥位接受標(biāo)準(zhǔn)治療，每天6小時(shí)，共10天。結(jié)果表明，俯臥位可顯著改善肺氧合，并有降低病死率的趨勢，但未達(dá)到統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。進(jìn)一步分析顯示，病情最重和氧合最差的病人，獲益最大。俯臥位病人的并發(fā)癥如靜脈插管和氣管插管脫出等并不顯著增加 。,,俯臥位通氣（武警總醫(yī)院）,翻身床,,俯臥位通氣改善氧合的機(jī)制,ARDS肺部病理表現(xiàn)

5、為不均一性和重力依賴性肺泡和肺間質(zhì)水腫。臨床研究發(fā)現(xiàn) ARDS 患者在俯臥位時(shí)能減少 11%的肺內(nèi)分流，并能改善肺重力依賴區(qū)的通氣血流比例，并且俯臥位通氣對非重力依賴區(qū)的分流不會產(chǎn)生大的影響，即使把患者從俯臥位恢復(fù)道仰臥位后，其氧合仍能繼續(xù)得到改善。,,同時(shí)在仰臥位時(shí)，背面肺組織受腹內(nèi)壓和心臟及縱隔的壓力，轉(zhuǎn)換成俯臥位后就會較少從前胸壁到背部的壓力梯度，改變局部區(qū)域的跨肺壓，繼而會改變肺重力依賴區(qū)和非重力依賴區(qū)的氣流分布，使氣流在肺內(nèi)

6、的分布更均勻。俯臥時(shí)減輕心臟對肺壓迫仰臥時(shí)肺尤其左肺直接受心臟壓迫，俯臥時(shí)心臟對肺壓迫減輕，仰臥時(shí)左肺受壓(42士8)%，右肺受壓(16士4)%，俯臥時(shí)左肺受壓≤l%，右肺受壓≤4%。,,另外,俯臥位時(shí)局部膈肌運(yùn)動改變及俯臥位更利于肺內(nèi)分泌物的引流,可能也是改善氧合的原因之一。,CT scan of the lungs showing acute respiratory distress syndrome when the patien

7、t is lying supine (left) and prone (right),,,,,,俯臥位通氣對預(yù)后的影響,Gattinoni 等一項(xiàng)臨床薈萃分析提示俯臥位用于急性呼吸窘迫綜合征( ARDS) 患者有改善急性呼吸衰竭患者的氧合能力的作用。但目前的臨床隨機(jī)試驗(yàn)，都未能證明俯臥位通氣整體提高了急性呼吸窘迫綜合征患者的預(yù)后。與此相反，在四個(gè)主要的個(gè)體患者臨床試驗(yàn)的 meta 分析中清楚地表明，與俯臥位通氣相比，對嚴(yán)重低氧血癥的 A

8、RDS 患者絕對死亡率約可減少 10%。,,一項(xiàng)研究中俯臥位組與仰臥位組通氣患者有類似的28d和6個(gè)月死亡率，盡管俯臥組并發(fā)癥的發(fā)生率明顯高于仰臥位組。在中度低氧血癥患者28d和6 個(gè)月的死亡率也有相似的結(jié)果。嚴(yán)重低氧血癥患者仰臥位組在28d 死亡率為 37.8% 和俯臥位組46.1%，而其 6 個(gè)月的死亡率分別為52.7% 和 63.2% 。這項(xiàng)研究的數(shù)據(jù)表明，俯臥位通氣改善急性呼吸窘迫綜合征患者的生存益處尚未確定。Pipeling

9、MR,Fan E.Therapies for refractory hypoxemia in acute respiratory distress syndrome[J].JAMA.2010 Dec 8; 304 ( 22 ) :2521 － 2527．,,,俯臥位通氣治療的適應(yīng)證和應(yīng)用時(shí)機(jī),俯臥位通氣適用于氧合功能障礙的患者應(yīng)用時(shí)機(jī)目前有兩種觀點(diǎn):一種認(rèn)為,無論任何種原因的肺水腫,合理使用PEEP仍不能將吸氧濃度降至60%以下,即可

10、以使用俯臥位通氣;另一種認(rèn)為,在ARDS早期,即使沒有嚴(yán)重的氧合功能障礙,也可以使用俯臥位通氣。當(dāng)病理改變進(jìn)入顯著纖維化時(shí),即使再應(yīng)用俯臥位,因可恢復(fù)通氣的肺組織所剩無幾,不會明顯改善氧合。,,目前有觀點(diǎn)認(rèn)為俯臥位通氣的指征為氧合指數(shù)2.5，F(xiàn)iO2>60%、肺毛細(xì)血管嵌頓壓<18 mmHg當(dāng)患者被確診已產(chǎn)生ARDS時(shí),應(yīng)立即施行俯臥位通氣,以達(dá)到最佳的治療效果。并不是所有的患者對俯臥位通氣均有反應(yīng),因此,辨別出哪種患者

11、對俯臥位通氣治療反應(yīng)性較好對臨床治療非常有意義。對由直接肺源性因素引起的ARDS(ARDSp)與間接肺外源性導(dǎo)致ARDS(ARDSexp)患者。研究發(fā)現(xiàn),俯臥位時(shí)ARDSexp與ARDSp比較,前者氧合改善程度更為顯著,氧合改善速度較快,俯臥位通氣禁忌癥,腦水腫、顱內(nèi)高壓、急性出血、脊柱損傷、多發(fā)創(chuàng)傷、鎖骨骨折、面部骨折、近期腹部手術(shù)、妊娠和嚴(yán)重血流動力學(xué)不穩(wěn)定的患者,建議不要采用俯臥位通氣(這類患者不能耐受劇烈的體位改變)。由于對肥

12、胖患者實(shí)施俯臥位通氣有一定的困難,所以只將肥胖列為相對禁忌證。,,關(guān)于俯臥位通氣并發(fā)癥的研究報(bào)道較少,實(shí)際上病情危重的患者實(shí)施這種體位時(shí),具有一定的危險(xiǎn)性,在具體實(shí)施上也受到一定的限制。由于大部分ALI/ARDS患者可能會使用鎮(zhèn)靜劑和機(jī)械通氣,為這些全身帶著復(fù)雜的監(jiān)護(hù)、支持設(shè)備和各種導(dǎo)管的患者進(jìn)行翻轉(zhuǎn)為俯臥位的操作時(shí),容易發(fā)生氣管插管脫出、動靜脈管道和各種引流管的壓迫、扭曲、移位、脫出等。,俯臥位通氣治療持續(xù)時(shí)間,目前對俯臥位通氣的持續(xù)

13、時(shí)間仍無明確報(bào)道,不同患者其治療時(shí)間與效果之間存在差異,這可能與患者每階段病理變化的程度不同有關(guān)。每日俯臥位的次數(shù)及其每次俯臥位的時(shí)間尚無定論,多采取每日1次或每日2次,每次持續(xù)的時(shí)間取決于患者對俯臥位通氣的反應(yīng)和耐受程度以及氧合改善的效果。判斷治療有效的唯一指標(biāo)是PaO2。,俯臥位通氣治療的實(shí)施與護(hù)理,患者評估　操作前對患者情況進(jìn)行全面評估,包括原發(fā)病、意識狀態(tài)、血流動力學(xué)和氧合狀態(tài)、局部傷口和皮膚情況,排除俯臥位通氣治療的禁忌證。清

14、醒患者應(yīng)向其說明翻身的必要性、翻身的程序以及可能出現(xiàn)的不適感,取得患者的理解、合作。,,充分鎮(zhèn)靜與適當(dāng)約束　為保證治療效果,減少患者不適,可以采取適當(dāng)?shù)闹w約束和藥物鎮(zhèn)靜,根據(jù)具體情況適當(dāng)給予鎮(zhèn)靜和(或)肌松劑,但必須加強(qiáng)監(jiān)測和護(hù)理,保障患者安全。,,實(shí)施方法　由3~4名經(jīng)過培訓(xùn)的專業(yè)醫(yī)護(hù)人員實(shí)施體位治療。轉(zhuǎn)換俯臥位時(shí),先將患者平移至床一側(cè),向病床對側(cè)翻轉(zhuǎn),使患者側(cè)臥,而后將臀部、肩部后移轉(zhuǎn)至俯臥位。頭偏向一側(cè),用頭圈固定;雙肩下墊軟枕

15、,骨盆下墊一大三角軟枕,使腹部懸空,防止腹主動脈受壓,影響靜脈回流,兩側(cè)手臂向上伸直放于頭兩側(cè),整個(gè)過程必須保證氣管導(dǎo)管、呼吸機(jī)管道、靜脈導(dǎo)管及其他引流管等通暢。,,實(shí)施前后的護(hù)理要點(diǎn)　常規(guī)監(jiān)測患者生命體征,必要時(shí)給予有創(chuàng)血壓監(jiān)測,記錄各種數(shù)據(jù)以作對照。改變體位前停止鼻飼,妥善固定并夾閉各種引流管以防止反流,檢查固定氣管導(dǎo)管位置,調(diào)整好呼吸機(jī)管道支架位置,吸凈氣道及口咽部分泌物,必要時(shí)可在翻身前提高吸氧濃度。,,體位改變后應(yīng)及時(shí)整理及檢

16、查各引流管有無滑脫、扭曲、移位等,妥善固定,根據(jù)需要及時(shí)開放,保持通暢及有效引流。整理及檢查呼吸機(jī)管道,防止扭曲、折疊,調(diào)節(jié)呼吸機(jī)支架適應(yīng)體位改變,監(jiān)測氣囊壓力。,,檢查各種導(dǎo)線是否完好,保證各項(xiàng)監(jiān)測處于功能狀態(tài)。檢查肢體約束是否有效,必要時(shí)追加鎮(zhèn)靜藥或肌松藥。由于體位的改變可能造成心臟移位,導(dǎo)致某些壓力值發(fā)生改變,如接受血流動力學(xué)監(jiān)測者需重新調(diào)零,使監(jiān)測數(shù)據(jù)準(zhǔn)確。,俯臥位通氣的待研究的問題,并非所有病人俯臥位后都能改善氧合。雖然俯臥位