微生態(tài)制劑在兒科的臨床應(yīng)用

1、小兒腹瀉病研究進(jìn)展-微生態(tài)制劑應(yīng)用,南京醫(yī)科大學(xué)附屬南京醫(yī)院,提綱,腸道微生態(tài)系統(tǒng)：微生物器官嬰幼兒腸道微生物系統(tǒng)特點腸道微生物群與腸道免疫的作用腸道微生物群與免疫耐受微生態(tài)制劑的分類理論上益生菌作用機制微生態(tài)制劑的臨床應(yīng)用選擇益生菌標(biāo)準(zhǔn)及存在的問題益生菌治療和預(yù)防腹瀉存在的誤區(qū)益生菌的安全性,腸道菌群：一個平衡的生態(tài)系統(tǒng),Mouth,Stomach,Duodenum,Jejunum,Ileum,Largeinte

2、stine,Anus,,Lactobacilli 1-100/g,,Lactobacilli 1x102/gStreptococci 1x104/g,,LactobacilliStreptococciEnterobacteriaBifidobacteriaYeasts,1x105/g1x106 /g,,BifidobacteriaLactobacilliStreptococciBactero

3、idesEnterobacteria,1x105 /g1x108 /g,,,BacteroidesEubacteriaBifidobacteriaAnaerobic cocciClostridiaLactobacilliEnterobacteriaStreptococci,1x1010 /g1x1011 /g,,,,,微生態(tài)制劑作用的理論基礎(chǔ),腸道菌群的基因序列分型,依據(jù)16S rDNA序列分析結(jié)果分為7個菌門（ph

4、yla）：厚壁菌門（Firmicutes）（65%-79.4%）擬桿菌門（Bacteroidetes）(16.9%-32%)放線菌門（Actinobacteria）(2.5%)變形菌門（Proteobacteria 或Phylum Proteobacteria） (1.0%)梭桿菌門（Fusobacteria）(＜0.1%)疣微球菌門（Verrucomicrobia） (0.1%)藍(lán)細(xì)菌門（Cyanobacteria）(＜

5、0.1%),厚壁菌門,擬桿菌門,變形菌門,柔膜細(xì)菌目,乳桿菌科,Bacterial 16S rRNA gene sequences from the intestinal microbiota of animals,,,The majority of intestinal bacteria belong to Firmicutes, particularly clusters XIVa and IV that comprise gram

6、 positive anaerobes with low GC % (extremely oxygen sensitive, EOS), essentially uncultivable, and to Bacteroidetes (gram negative anaeobes),Dethlefsen, L，et al.Nature 2007;449(6245): 811–818.,Bacterial phyla identified

7、in the human gut microbiota,Peterson D A,et al. Cell Host Microbe. 2008 ; 3(6): 417–427.,各細(xì)菌門類介紹,厚壁菌門,芽孢桿菌屬(Bacillus)，李斯特氏菌屬(Listeria)，葡萄球菌屬(Staphylococcus)，腸球菌屬(Enterococcus)，乳桿菌屬(Lactobacillus)，乳球菌屬(Lactococcus)，明串珠菌屬(

8、Leuconostoc)，鏈球菌屬(Streptococcus)，梭菌屬(Clostridium) 和優(yōu)桿菌屬(Eubacterium) 。,多數(shù)為G+,放線菌門 G+,雙歧桿菌屬(Bifidobacterium)微球菌屬(Micrococcus),變形菌門 G-,埃希氏菌屬、沙門氏菌屬、克雷伯氏菌屬、志賀氏菌屬、結(jié)腸耶爾森菌屬、假單胞菌屬、弧菌屬,梭桿菌門 G-,梭桿菌屬（Fusobacterium）,疣微球菌門,疣微菌屬（Ver

9、rucomicrobium）和突柄桿菌屬（Prosthecobacter）,藍(lán)細(xì)菌門(舊名藍(lán)藻或藍(lán)綠藻),擬桿菌門,擬桿菌屬（Bacteroides）、黃桿菌綱,腸道正常微生物群構(gòu)成,“微生物器官”“一個新的人體生理學(xué)系統(tǒng)”,這個器官由種類和數(shù)量極其龐大的微生物群體組成彼此又相互聯(lián)系與宿主細(xì)胞之間不斷地進(jìn)行信息交流消耗、存儲和重新分布能量生理性地調(diào)控重要化學(xué)物質(zhì)轉(zhuǎn)化通過自我復(fù)制來維持和修復(fù)自身的穩(wěn)定在宿主遺傳性控制下，正常

10、微生物群、免疫與營養(yǎng)構(gòu)成的“微生態(tài)三角”的相互依賴、相互制約的關(guān)系,Bäckhed F，Ley RE，Sonnenburg JL，et al. Host-bacterial mutualism in the human intestine[J]. Science，2005，307(5717): 1915-1920.,康白. 正常微生物群是一個新的人體生理學(xué)系統(tǒng). 中國微生態(tài)學(xué)雜志, 2003 ,15 : (2) :63-64.

11、,腸道菌群的生理功能,代謝與營養(yǎng)吸收,胃腸免疫屏障,生物拮抗作用,抑癌作用,腸道菌群,,,,,,生物化學(xué)屏障,,,維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定,,,促進(jìn)微生態(tài)平衡及保護宿主健康的作用,,,腸道菌群定植及演替,抗生素使用,宿主相關(guān)因素,飲食,疾病,微生物相關(guān)因素,外界環(huán)境,腸道菌群處在不斷的變化當(dāng)中…,嬰兒腸道菌群的定值、演替和成熟對今后小兒的健康發(fā)育有著極其重要的作用,0 到 2 天:剛出生的新生兒是無菌的。首先在腸道定

12、 植的細(xì)菌是從母體的陰道、皮膚和尿道獲得 主要類型: 乳酸桿菌: 嗜酸乳桿菌為主要類型 鏈球菌: 非溶血性 腸道細(xì)菌:包括大腸桿菌在內(nèi)的各種細(xì)菌,出生時的正常菌群,腸道菌群的結(jié)構(gòu)與喂養(yǎng)方式密切相關(guān),生后2天到斷奶,7 days (log cfu/g),19 weeks (log cfu/g),7.3,3.5,7.5,,7.8,7.4,5.1,8.3,7.5,4.9,

13、8.1,9.7,9.0,6.6,8.7,9.8,9.0,腸道菌群的結(jié)構(gòu)與喂養(yǎng)方式,影響嬰兒腸道細(xì)菌的定植和演替因素,新生兒腸道細(xì)菌定植是一很復(fù)雜的過程，依賴于外界環(huán)境和飲食、微生物相關(guān)及宿主相關(guān)因素的合力作用,環(huán)境因素,生后首先接觸的是產(chǎn)道和其周圍環(huán)境的細(xì)菌。諸如孕母產(chǎn)道的菌群組成、衛(wèi)生條件、產(chǎn)科技術(shù)、分娩是陰道分娩還是剖宮產(chǎn)、細(xì)菌的區(qū)域分布等因素都能影響定植到嬰兒腸道的各種菌株的量和頻率。發(fā)展中國家出生的嬰兒在生后早期細(xì)菌接觸和感

14、染的頻率與發(fā)達(dá)國家比較是有顯著差別的在發(fā)達(dá)國家，產(chǎn)科病房和新生兒室的旨在盡可能減少病原菌傳播的產(chǎn)科衛(wèi)生措施可能延遲了甚至防止了某些菌群的成功定植,飲食因素,人乳是種族特異的，且是嬰兒的標(biāo)準(zhǔn)營養(yǎng)品其中含有許多有益的成分如分泌型的免疫球蛋白A(SIgA)、肽和非肽類激素、生長因子、蛋白質(zhì)和肽、脂肪、母乳脂膜部分和低聚糖，這些都由于存在復(fù)雜的質(zhì)和量的差別 長期的流行病學(xué)研究證實的母乳喂養(yǎng)比配方乳喂養(yǎng)能更好地抵御胃腸道、呼吸道和泌尿道

15、感染的原因,母乳是新生兒腸粘膜免疫系統(tǒng)的一部分,初乳中的SIgA 母乳中的蛋白質(zhì)的特殊構(gòu)成乳鐵蛋白人乳低聚糖（human milk oligosaccharides，HMOS） 初乳中含有15～23g/L，成熟乳含有8～12g/L,“母” 與“子”黏膜免疫系統(tǒng)的完整性,P. Brandtzaeg / Vaccine 21 (2003) 3382–3388.,前提：母乳喂養(yǎng)！,嬰兒補充益生菌或益生原,1- 配方乳喂養(yǎng)2

16、- 母乳喂養(yǎng)3-配方乳喂養(yǎng)+ GOS/FOS4-母乳喂養(yǎng)+ 孕婦分娩前2周—分娩后2個月口服乳酸雙歧桿菌,微生物因素,結(jié)腸細(xì)菌必須找到一個合適的腸道粘附犧息之地并粘附其上,微生物因素,專性厭氧菌是數(shù)量上占優(yōu)勢的胃腸道固有菌，與腸壁結(jié)合成層地堆積在粘膜上皮上與宿主細(xì)胞接觸的微生物的表面必須盡可能與宿主抗原相似才能避免引發(fā)免疫反應(yīng),微生物因素,要長久存留于腸道內(nèi)，定植微生物必須能夠適應(yīng)腸道的生理化學(xué)要求（如消化液的沖刷、pH值和

17、氧化還原電位），并能成功地競爭過其他已經(jīng)存在的和試圖占領(lǐng)同一腸道位點的生物群,微生物因素,微生物還需要充足的營養(yǎng)供給以支持其充分發(fā)育和繁殖新分裂的細(xì)菌取代從定植點被消化液、蠕動波沖刷的死去的細(xì)菌和與因上皮細(xì)胞更新而脫落的上皮細(xì)胞一起移去的細(xì)菌,宿主因素,宿主相關(guān)的因素影響和決定微生物菌群在宿主胃腸道特定區(qū)域的定植,年齡、性別、腸道pH值和氧化還原電位、內(nèi)源性的營養(yǎng)素,各種生理功能如腎上腺功能、腸蠕動(腸道動力)、消化酶的分泌、鹽酸、

18、膽汁和粘液宿主免疫機制、腸粘膜受體和應(yīng)激,,,小兒腸道微生態(tài)系統(tǒng)的特點,新生兒出生前胃腸道是無菌腸道所定植的微生物全部來源于外界環(huán)境眾多因素影響腸道菌群定植和演替腸道菌群穩(wěn)定性非常脆弱 2歲才穩(wěn)定接近于成人水平,分娩方式、喂養(yǎng)方式和飲食結(jié)構(gòu)、生活習(xí)慣、分娩時的環(huán)境、早產(chǎn)、衛(wèi)生條件、產(chǎn)科技術(shù)、過敏、疾病以及抗生素的使用等,嬰幼兒腸道微生態(tài)系統(tǒng)演替

19、 (Rautava, J. Ped. Gastroenterol Nutr, 2004),腸道微生物群在腸道免疫發(fā)育成中的作用,腸道相關(guān)淋巴組織(GALTs)是人體最大的免疫器官新生兒出生時免疫系統(tǒng)幾乎沒有發(fā)育新生兒腸道菌群的建立、定植和演替與出生時GALTs的活性較低，全身免疫系統(tǒng)短時間不成熟是一致的 1.分泌IgA的B型漿細(xì)胞：從出生時0，1月后顯著增多到12月達(dá)峰值 2.無菌鼠的

20、PP結(jié)發(fā)育程度低下腸道菌群通過“入侵”腸上皮細(xì)胞和M細(xì)胞，對GALTs的發(fā)育起著很重要的作用腸道菌群的演替變化與黏膜免疫和全身免疫系統(tǒng)的發(fā)育關(guān)聯(lián)度極高,Germ-free vs. Colonized Gut,A healthy flora is critical to train the immune system, and to maintaining GI barrier function, and survival,GI Im

21、munity in germ free rats,表-1 正常新生兒一個月期間外周血數(shù)量變化,天數(shù) 例數(shù) 外周血 陽性增加率（%）,Ig-分泌細(xì)胞 IgA IgM IgG,0～ 5 67 ＜ 8 0 0 0

22、 6～14 24 58 38 4615～21 15 67 33 4022～31 13 ～500 78 31 39,,,,,Innate and Adaptive Immune Feedb

23、ack Loops Cooperate to Regulate Bacterial Interactions with Mucosal Surfaces,http://www.cell.com/immunity/retrieve/pii/S1074761309003677,腸道細(xì)菌引發(fā)的生理性炎癥的產(chǎn)生機制,GALT對共生菌的低反應(yīng)性主要是由共生菌自身的特點、IEC表面的特性及腸道粘膜固有層內(nèi)免疫細(xì)胞的特點等三個方面的因素所決定。共生

24、菌不能表達(dá)粘蛋白酶及黏附、定居和侵入因子IEC 表面缺少識別共生菌病原相關(guān)分子模式( PAMP) 的Toll 樣受體(TLR) ,如TLR2、TLR4、MD2 和CD14,因此不能有效地識別共生菌的PAMP。 LP 內(nèi)含有特殊的耐受性DC 、巨噬細(xì)胞和調(diào)節(jié)性T細(xì)胞,這些免疫細(xì)胞可以產(chǎn)生許多抗炎癥的細(xì)胞因子,從而下調(diào)針對共生菌的固有炎癥反應(yīng),維持了腸道內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定。,腸道菌群的耐受,腸道菌群逃脫或改變腸道免疫反應(yīng)（缺少PAMP的tol

25、l樣受體）宿主產(chǎn)生一些因子和酶類來修飾可能會引起典型炎癥的腸道菌群成分，協(xié)助腸道菌群的耐受 物理屏障耐受腸道菌群 腸上皮對原籍菌群“失明”,“老朋友” 學(xué)說,“老朋友”：腸道微生物群和一些寄生蟲被腸道先天性免疫系統(tǒng)識別為無害先天性免疫系統(tǒng)對微生物如病毒、細(xì)菌、霉菌和寄生蟲的識別是通過各種Toll樣受體（Toll-like receptors，TLRs）來實現(xiàn)的TLR2識別寄生蟲和TLR9識別乳酸桿菌等作為無害的“老朋友”，DC

26、保持調(diào)控Treg的能力，而起到免疫調(diào)節(jié)作用在“老朋友” 的誘導(dǎo)下，樹突狀調(diào)節(jié)細(xì)胞（DCreg）和Treg通過介導(dǎo)分泌IL-10和轉(zhuǎn)移生長因子β（transforming growth factorβ,TGF-β）使“老朋友”免受宿主免疫系統(tǒng)的殺滅，而長期生存下來環(huán)境因素造成Treg活力下降，即發(fā)生免疫調(diào)節(jié)的失常“老朋友”發(fā)生改變，DCreg不可避免攻擊自己，如，腸內(nèi)容物和變應(yīng)原等將與免疫系統(tǒng)發(fā)生反應(yīng)導(dǎo)致自身免疫性疾病、炎癥性腸病、

27、變態(tài)反應(yīng)性疾病的發(fā)生,Rook GA, Brunet LR. Microbes, immunoregulation, and the gut. Gut, 2005; 54:317–20,The complex web of gut microbiota contributions to host physiology,http://physrev.physiology.org/content/90/3/859,腸道菌群，調(diào)節(jié)T細(xì)胞，免疫

28、反應(yīng),Toll-like receptorok : LPS,Bifidobacteria, etc.,,,T . Reg,(Rautava, J. Ped. Gastroenterol Nutr, 2004),抗生素增加腸道致敏性？,抗生素應(yīng)用引起腸道微生物群發(fā)生改變菌群紊亂使得Treg減少導(dǎo)致免疫失調(diào)依據(jù)不同的遺傳因素和Th1/Th2平衡的基礎(chǔ)狀態(tài)，若偏向Th1就會發(fā)生克羅恩病或自身免疫性疾病，若偏向Th2則發(fā)生過敏性疾

29、病腸道大腸桿菌和艱難梭菌數(shù)量增加：,乳酸桿菌和雙歧桿菌等厭氧菌數(shù)量顯著減少大腸桿菌和艱難梭菌明顯增加,Bjorksten B, Sepp E, Julge K, et al. Allergy development and the intestinal microflora during the first year of life. J Allergy Clin Immunol, 2001; 108:516–520.Pender

30、s J, Thijs C, van den Brandt PA, et al. Gut microbiota composition and development of atopic manifestations in infancy: the KOALA Birth Cohort Study. Gut, 2007;56:661-667.,1.刺激抗原遞呈細(xì)胞（APC）產(chǎn)生細(xì)胞因子的直接作用來影響T細(xì)胞的分化2.破壞腸粘膜屏障，引起

31、腸通透性增高，導(dǎo)致腸內(nèi)一些無害的抗原穿過腸 粘膜而致敏,,免疫系統(tǒng)和過敏機理,1,2,3,正常過敏體質(zhì)伴炎癥反應(yīng)3. 過敏體質(zhì)伴炎癥反應(yīng),ALLERGEN,ALLERGEN,Orihara K, Nakae S, Pawanka,et al. WAO Journal, 2008;9-14.,腸道菌群發(fā)育的同時: 免疫系統(tǒng)也在發(fā)育: 產(chǎn)生耐受或過敏…?,Rautava, 2004 J. Ped Gastroent,重要的時間

32、窗口,腸道菌群-腸道病原體-腸道炎癥的相互關(guān)系,腸道病原體能夠觸到腸上皮的表面，通過接觸上皮的病原體識別受體（ PRR ），釋放PAMP越過黏膜天然免疫網(wǎng)絡(luò)，最終侵入到腸黏膜組織 腸道病原體繞過或破壞腸道菌群屏障，穿過腸上皮細(xì)胞，引起炎癥導(dǎo)致腹瀉的發(fā)生腸道炎癥是腸道原籍菌群改變的主要推手，主要通過改變腸道菌群的定植屏障，清除部分原籍菌群導(dǎo)致菌群紊亂 病原菌“掌控”腸黏膜炎癥反應(yīng)，由炎癥部位提供病原菌代謝所需的營養(yǎng)素、排斥定植的腸

33、道菌群、破壞上皮的物理屏障等，因此，腸道的炎癥反應(yīng)是腸道菌群改變的“幫兇”,An intriguing ménage à trois,Pédron T，Sansonetti P.Commensals， bacterial pathogens and intestinal inflammation: An intriguing ménage à trois[J]. Cell Host Mi

34、crobe，2008，3(6):344–347.,正常腸道菌群的免疫調(diào)節(jié)作用（小結(jié)）,通過維持粘膜正常的通透性而維持腸道完整的防御屏障功能。通過刺激腸道分泌免疫球蛋白而調(diào)節(jié)腸道粘膜免疫系統(tǒng)。通過均衡細(xì)胞因子釋放而調(diào)節(jié)腸道炎癥反應(yīng)。通過抑制腸道粘膜過度生成炎癥因子并降低系統(tǒng)全身性免疫應(yīng)答反應(yīng)。,Isakow W, Morrow LE, Kollef MH. Chest. 2007;132(1):286-94.,微生態(tài)制劑的

35、分類,益生菌(probiotics）： “給予一定數(shù)量的、能夠?qū)λ拗鹘】诞a(chǎn)生有益作用的活的微生物”。益生原(prebiotics)：是指一種不被宿主消化酶消化的食物成分，它能選擇性地刺激一種或幾種腸內(nèi)有益菌的活性或生長繁殖，起到增進(jìn)宿主健康的作用。合生原(synbiotics)：合生原是益生原和益生菌以合適的比例制成的復(fù)合制劑，其功效具有著雙重作用。,Venter CS. J Fami Ecol Consu Scie. 2007;3

36、5 (1): 17-24.,FAO/WHO Food and Agriculture Organization of the United Nations and World Health Organization, 1–4 October 2001.,益生菌的分類,1．原籍菌制劑： 原籍菌由宿主一定時期特定的解剖部位占位密度最高、低免疫原性的厭氧菌構(gòu)成，正常情況下對宿主有益，具有免疫、營養(yǎng)及生物拮抗等作用。原籍菌制劑包括復(fù)合原籍

37、菌制劑和單一原籍菌制劑。2．共生菌制劑： 共生菌指與原籍菌有共生關(guān)系，而與外籍菌有拮抗作用的生理性細(xì)菌。 3．生理性真菌制劑： 不同種類的益生劑作用機制不完全相同，對不同疾病的臨床效果存在差異，是今后應(yīng)研究的方向之一。,國內(nèi)臨床使用的益生菌藥物（1）,國內(nèi)臨床使用的益生菌藥物（2）,實驗室證實：微生態(tài)制劑對宿主腸道的有益作用,Isakow W, Morrow LE, Kollef MH. Chest. 2007;

38、132(1):286-94.,益生菌的作用機制,口服益生菌應(yīng)該達(dá)到的效果： 改變腸道菌群結(jié)構(gòu)。 刺激腸粘膜免疫機制。 與潛在病原體拮抗/競爭。 在人類至今尚末得到證實：益生菌具有降低腹瀉的發(fā)生率和減少重癥腹瀉的作用。原因可能是口服益生菌不能長期定植成為已經(jīng)存在的腸道菌群中的成員。 腸上皮的粘液層阻止了益生菌的的粘附。,Corthesy B, Gaskins HR，Mercenier A. J. Nutr. 2007; 13

39、7: 781S-790S,Isakow W, Morrow LE, Kollef MH. Chest. 2007;132(1):286-94.,Guarner F, Khan AG, Garisch J,et al. World Gastroenterology Organisation Practice Guideline: Probiotics and Prebiotics. May 2008.,益生菌和母乳低聚糖的作用(HMO

40、S),According to:Boehm et al Nutrafoods 2005,有益細(xì)菌,SCFA, pH,腸道相關(guān)的淋巴樣組織(GALT),病原菌減少,屏障完整 /粘液保護作用,細(xì)菌發(fā)酵,HMOS,,,,,,,,Pediatric Uses of Probiotics,Manage lactose intolerance (L acidophilus)Antibiotic-associated diarrhea and i

41、nfectious diarrheaDecrease constipationDecrease risk of NEC and all cause mortality in premature infantsDecrease dental cariesTreatment of H pylorii infections, UTIDecrease colicDecrease risk of developing eczemaD

42、ecrease upper respiratory tract infections,益生菌治療急性感染性腹瀉（作用機制),益生菌通過改善結(jié)腸菌群的組成和拮抗腸道致病菌。產(chǎn)生抗微生物物質(zhì)競爭性抑制致病菌生長所需的營養(yǎng)物質(zhì)競爭性抑制致病菌的黏附改善毒素或毒素受體刺激或改善機體對致病菌的非特異性和特異性免疫應(yīng)答阻斷致病菌和宿主細(xì)胞之間對話,益生菌拮抗腸道致病菌的確切機制還不清楚。機制是建立在體外和動物試驗研究基礎(chǔ)上的特定的

43、益生菌得出的實驗結(jié)果實驗結(jié)果與腸致病原（例如細(xì)菌或病毒）和益生菌制劑的不同而差別很大,Szajewska H. Probiotics and prebiotics in pediatrics: where are we now? Turk J Pediatr. 2007; 49(3): 231-244.,治療急性感染性腹瀉(1),益生菌制劑治療急性感染性腹瀉：隨機對照實驗（RCTs）薈萃分析結(jié)果,RR：相關(guān)風(fēng)險；WMD：體重平

44、均差異（負(fù)值表示腹瀉持續(xù)時間微生態(tài)制劑比安慰劑組縮短）；CI：置信區(qū)間,Szajewska H. Turk J Pediatr 2007; 49(3): 231-244,益生菌治療兒童急性腹瀉(2),Canani RB, Cirillo P,Terrin G,etal. Probiotics for treatment of acute diarrhoea in children. BMJ 2007;335;340,IQR四分位數(shù)間

45、距,療效與益生菌的種群有關(guān)，國內(nèi)無此資料,,,治療急性感染性腹瀉(3),益生菌制劑對于治療小兒急性腹瀉的優(yōu)勢在于：（1）有效性，能夠縮短腹瀉持續(xù)時間在17－30 小時之間；（2）菌株相關(guān)性，LGG 和布拉氏酵母菌聯(lián)合可以發(fā)揮最大效果；（3）劑量相關(guān)性（最大劑量>1010CFU)；（4）水樣腹瀉和胃腸道病毒的顯著性改善（LGG 為很好的證明），但侵入的，細(xì)菌性腹瀉除外；（5）較多關(guān)于疾病早期使用益生菌制劑治療的效果證實,益

46、生菌治療兒童急性腹瀉的劑量關(guān)系,減少腹瀉平均天數(shù),益生菌的劑量10n(cfu),23項中的18項臨床研究共1800病例證實：鼠李糖乳酸桿菌和布拉格酵母菌療效好于嗜酸乳桿菌和羅伊乳桿菌,Lee Y K, Salminen S.Handbook of Probiotics and Prebiotics. John Wiley & Sons, Inc., Hoboken, New Jersey,2009:1-596.,乳酸桿菌縮短腹

47、瀉病程劑量和效應(yīng)關(guān)系,第一個48h益生菌的劑量(cfu),減少腹瀉平均天數(shù),Van Niel CW， et al. Lactobacillus Therapy for Acute Infectious Diarrhea in Children: A Meta-analysis. PEDIATRICS,2002;109 (4) :678-684,益生菌對腹瀉的治療和預(yù)防作用,益生菌組的腹瀉天數(shù),安慰劑組的腹瀉天數(shù),斜率為0.78,益生菌

48、僅縮短了腹瀉病程天數(shù)的22%，說明益生菌僅有助于縮短病程，不能說明對腹瀉有治療和預(yù)防作用。微生態(tài)制劑在治療兒童和成人急性感染性腹瀉是一種有益輔助治療,Lee Y K, Salminen S.Handbook of Probiotics and Prebiotics. John Wiley & Sons, Inc., Hoboken, New Jersey,2009:1-596.,預(yù)防抗生素相關(guān)性腹瀉,抗生素相關(guān)性腹瀉(Antib

49、iotic associated diarrhea，AAD)是指使用抗生素后引起腸道正常菌群失調(diào)導(dǎo)致的腹瀉。AAD病情輕重不同，輕型腹瀉為自限性的，重型腹瀉如偽膜性結(jié)腸炎可危及生命。AAD在小兒的發(fā)生率為8～ 30% 。我國一項多中心研究表明小兒肺炎合并腹瀉的發(fā)生率為73.9%,Szajewska H, Mrukowicz, J. Annales Nestlé. 2003; 61(2):1-13.,超級細(xì)菌(Superbu

50、g)出現(xiàn)標(biāo)志著抗生素時代的終結(jié),確認(rèn)分離出44個產(chǎn)NDM-1菌株對所有抗生素耐藥攜帶NDM-1質(zhì)粒的菌屬：腸桿菌屬：大腸桿菌、肺炎克雷伯桿菌萬古霉素耐藥腸球菌(VRE)甲氧西林耐藥金黃色葡萄球菌(MRSA),《柳葉刀》雜志(IF=15.583, 2010),Karthikeyan KK, et al. Lancet Infect Dis. 2010;10:597-602,印度-巴基斯坦-英國出現(xiàn)新型抗生素耐藥質(zhì)粒,

51、NDM-1: 新德里-金屬β內(nèi)酰胺酶,預(yù)防抗生素相關(guān)性腹瀉,氨芐西林、阿莫西林-克拉維酸、頭孢菌素類和克林霉素是引起ADD的主要抗菌藥物。機理可能是腸道菌群發(fā)生改變，抗藥性的致病菌定植和繁殖（包括艱難梭菌）導(dǎo)致腹瀉?；駻AD 的致病源分布于正常腸道菌落中。,Szajewska H, Mrukowicz, J. Annales Nestlé. 2003; 61(2):1-13.,預(yù)防抗生素相關(guān)性腹瀉,一項RCTs 包括76

52、6 名患兒的研究。益生菌制劑治療效果與對照劑相比可以降低AAD的風(fēng)險從28.5％至11.9％LGG 治療AAD 的風(fēng)險降低為（2RCTs，307 名病人，RR 0.3, 95%:0.15 至0.6）。布拉氏酵母菌為（1RCTs，246 名病人，RR 0.2, 95%:0.07 至0.6）。雙岐桿菌屬和嗜熱鏈球菌為（1RCTs，157 名病人，RR 0.5, 95%:0.3 至0.95）。益生菌制劑能夠降低小兒AAD 的風(fēng)險。,益

53、生菌制劑預(yù)防小兒抗生素相關(guān)腹瀉：隨機對照實驗（RCTs）薈萃分析結(jié)果,難辨梭芽胞桿菌引發(fā)的腹瀉,難辨梭芽胞桿菌引發(fā)腹瀉的患兒，無論是抗生素相關(guān)的或是偶發(fā)的，都需要合適的抗生素來治療根除感染。約20％以上的患兒感染會復(fù)發(fā)。益生菌制劑的使用，特別是布拉氏酵母菌和LGG 的使用，常?？梢灶A(yù)防復(fù)發(fā)。,益生菌劑量和預(yù)防抗生素相關(guān)性腹瀉關(guān)系,L. rhamnosus GG和S.boulardii,L. acidophilus+bifidobac

54、teria 或 S. thermophilus聯(lián)合應(yīng)用,Lee Y K, Salminen S.Handbook of Probiotics and Prebiotics. John Wiley & Sons, Inc., Hoboken, New Jersey,2009:1-596.,院內(nèi)感染性腹瀉,引起小兒院內(nèi)感染的腹瀉病原體主要是輪狀病毒。其它是腸內(nèi)源性致病菌引起。洗手仍然是控制感染的關(guān)鍵措施。有幾項益生菌預(yù)防非腹

55、瀉住院患兒的RCTs研究，對鼠李糖乳桿菌療效的評估的結(jié)論不一致，兩岐雙岐桿菌和嗜熱鏈球菌聯(lián)合用藥治療非常虛弱需要住院治療的嬰兒非常有效，但是對于幼托機構(gòu)的健康患兒卻無效。但使用益生菌能顯著減少輪狀病毒胃腸炎的風(fēng)險。,Szajewska H, Mrukowicz, J. Annales Nestlé. 2003; 61(2):1-13.,微生態(tài)制劑預(yù)防腹瀉,急性腹瀉的預(yù)防 L. rhamnosus GG, L. cas

56、ei DN-114 001, 和S.boulardii對兒童和成人有預(yù)防作用抗生素相關(guān)性腹瀉的預(yù)防 L. rhamnosus GG和S.boulardii有預(yù)防作用旅游者腹瀉的預(yù)防 醫(yī)院獲得性腹瀉的預(yù)防,Szajewska H. Probiotics and prebiotics in pediatrics: where are we now?. Turk J Pediatr 2007; 49(3): 2

57、31-244.,Guarner F, Khan AG, Garisch J,et al. World Gastroenterology Organisation Practice Guideline: Probiotics and Prebiotics. May 2008.,不確切,不確切,預(yù)防新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎,益生菌預(yù)防早產(chǎn)兒引起壞死的小腸結(jié)腸炎：隨機對照實驗（RCTs）結(jié)果,Probiotics reduce all-caus

58、e mortality and NEC,“A systematic review, …of 11 randomized, controlled trials (RCTs) in 2176 infants of <34 weeks' gestation revealed that oral probiotics reduced all-cause mortality and necrotizing enterocolitis

59、 (NEC) by more than half (P < .00001).” “Probiotics upregulate local and system immunity, increase anti-inflammatory cytokines and gut impermeability to bacteria and toxins, and suppress pathogens associated with NEC

60、.”,Tarnow-Mordi, et al. Pediatrics, 2010 (editorial)Soll RF. Pediatrics, 2010 (editorial) Deshpande G, et al Pediatrics, 2010 (meta-analysis),,Deshpande, G. et al. Pediatrics 2010;125:921-930,Effect of probiotics on al

61、l-cause mortality,預(yù)防變態(tài)反應(yīng),適合的微生菌刺激引發(fā)早期大量免疫學(xué)發(fā)展而致病的。有特應(yīng)性患兒的腸內(nèi)菌群與無特應(yīng)性的人相比具有更多的梭狀芽孢桿菌，而雙岐桿菌很少。過敏疾病發(fā)生的原因是 1、梭狀芽孢桿菌抑制Th1型免疫應(yīng)答； 2、破壞口服免疫耐受。 3、梭狀芽孢桿菌可引起腸道組織的炎癥，導(dǎo)致黏膜屏障的通透性增加，促進(jìn)過敏物質(zhì)的穿透。,平衡腸道菌群在免疫系統(tǒng)形成的早期變得尤為重要。,特應(yīng)質(zhì)嬰兒和健康嬰兒

62、大便雙歧桿菌數(shù)量比較,,Björksten B., et al. J Allergy Clin Immunol 2001;108:516-520.,*P=0.02; **P=0.03; ***P=0.05 comparing prevalence at a given age,*,**,***,預(yù)防變態(tài)反應(yīng)性皮炎,Kalliomäki M., et al. Lancet 2001; 357:1076-1079.Ka

63、lliomäki M., et al. Lancet 2003; 361:1869-1871.,RR=0.51CI (0.32-0.84),RR=0.57CI (0.33-0.97),*P<0.05,*,*,,預(yù)防和治療過敏性疾病,Isolauri E 等采用隨機臨床對照研究,對患濕疹嬰兒隨機分三組,水解配方乳組;加乳酸桿菌GG組和加雙歧桿菌Bb-12組,結(jié)果顯示濕疹嚴(yán)重程度評分(SCORAD),隨機化前這些嬰兒SC

64、ORAD平均16,兩個月的補充治療后,分別為13.4、1 和0, 6個月后三組的SCORAD指數(shù)均為0.說明補充益生菌不僅可以早期控制變態(tài)反應(yīng)炎癥,而且患變態(tài)反應(yīng)病的兒童疾病程度相對輕。（ Clin Exp Allergy 2000）另一項研究來自于同一小組，證明了他們以前的研究結(jié)果，乳酸桿菌GG可以顯著降低患變態(tài)反應(yīng)病的兒童疾病兒童的SCORAD指數(shù)。（J Pediatr Gastroenterol Nutr 2003）,治療IgE

65、相關(guān)性濕疹,Abrahamsson最近的一次隨機雙盲安慰劑對照試驗由232名變應(yīng)性紊亂的家庭組成，其中的188完成了該項研究，口服給藥羅伊氏乳桿菌ATCC 55730，劑量1×108CFU/每日，從妊娠期第36 周到分娩和出生到1周歲進(jìn)行檢測。嬰兒濕疹的治療無效，治療2周歲嬰兒更少患有IgE相關(guān)性濕疹，因而可以降低以后呼吸器官變應(yīng)性疾病發(fā)生的風(fēng)險。,Abrahamsson T, et al. J Allergy Clin I

66、mmunol, 2007;119,(5):1174-1180,治療炎性腸病,從微生態(tài)的角度看，對于遺傳易感的宿主，當(dāng)環(huán)境刺激因素如病原菌感染或藥物治療，破壞了腸道上皮水平的微生態(tài)平衡，就可能會導(dǎo)致腸道“生理性炎癥”失控，以致發(fā)展成為“慢性炎癥”。適當(dāng)數(shù)量的益生菌有可能能預(yù)防和控制這種慢性炎癥。Gionchetti等用VSL#3（含有8種乳酸菌的復(fù)合制劑，活菌數(shù)量達(dá)4.5×1011）治療IBD患者，發(fā)現(xiàn)VSL#3能抑制腸粘膜的

67、TNF和上調(diào)IL-10而阻止慢性結(jié)腸袋炎的復(fù)發(fā)，有效維持緩解狀態(tài)。大腸桿菌Nissle1917可以維持UC患者的緩解狀態(tài)，其效果等同于馬沙拉嗪。,Clavel T, Haller D. Curr. Issues Intestinal Microbiol, 2007; 8: 25-43.,根除HP的輔助治療,有一項薈萃分析研究揭示，三聯(lián)療法加益生菌（如滅活嗜酸乳桿菌、保加利亞如桿菌等）可以提高HP的根除率（88%：72%）。減輕三聯(lián)療

68、法帶來的毒副作用。,Canducci F,et al. Aliment Pharmacol Ther2000; 14:1625–9.,治療IBS,能減輕IB患者的胃腸氣脹。某些菌株可以緩解腹痛(B. infantis 35624) L.reuteri可用于治療嬰兒腹絞痛目前益生菌治療IBS的證據(jù)仍不充分 沒有確切的益生菌能緩解IBS的癥狀,Guarner F, Khan AG, Garisch J,et al. World