后交叉韌帶重建中屈膝角度與股骨側(cè)隧道口幾何形狀間關(guān)系的解剖研究.pdf

1、目的：后交叉韌帶(Posterior Cruciate Ligament，PCL)損傷如未采取有效治療措施將會引起患者遲發(fā)性的關(guān)節(jié)退行性改變，對此學(xué)者們對嚴重PCL損傷推薦采取手術(shù)治療。由于獲得大量且較為長期的臨床隨訪支持，單束重建PCL的臨床效果值得肯定。
　　理想PCL解剖重建的目標是恢復(fù)原始正常PCL的生理功能包括原始尺寸，韌帶纖維指向，移植物緊張度，以及韌帶附著點的尺寸。重建韌帶止點隧道開口處的幾何輪廓主要受隧道直徑、導(dǎo)針

2、與局部骨壁成角、屈膝定位角度等因素的影響。隧道直徑對隧道口幾何輪廓的影響毋庸置疑。導(dǎo)針與局部骨壁成角主要針對“actute angle”效應(yīng)，但是由于術(shù)中操作影響，很難精確的測量并固定導(dǎo)針與骨壁角度。PCL重建中關(guān)節(jié)腔內(nèi)隧道開口處的輪廓長軸指向是解剖重建的重要組成部分，且在實際操作中容易掌控，但目前對于該方面的研究較少。
　　本研究目的在于通過解剖學(xué)研究分析探討在PCL重建過程中，膝關(guān)節(jié)屈曲定位角度對股骨側(cè)骨隧道口長軸與正常PCL

3、附著點長軸所成角度的影響，并據(jù)此選擇合理的骨隧道定位，使隧道口輪廓外形更接近于PCL解剖形態(tài)。
　　材料與方法：選擇20例尸膝關(guān)節(jié)標本，所有尸體膝關(guān)節(jié)標本全部由河北醫(yī)科大學(xué)第三醫(yī)院提供。
　　將標本固定于可調(diào)膝關(guān)節(jié)固定支架上，標記并記錄屈膝角度。實驗采用PCL單束重建的手術(shù)方式，股骨側(cè)定位均選擇足印跡部中央為導(dǎo)針定位點。首先在固定支架上將膝關(guān)節(jié)屈曲固定于70°位。選擇PCL足印跡部中央為導(dǎo)針定位點。選擇外側(cè)入路作為隧道鉆入口

4、，實驗中使進行定位的克氏針與局部骨壁約呈70°角。用1.0mm細克氏針于常規(guī)標準關(guān)節(jié)鏡外側(cè)入路水平位置定位。克氏針穿透對側(cè)骨皮質(zhì)完成定位后，檢查定位點及標本固定角度是否發(fā)生偏差并及時調(diào)整。為確保標本可重復(fù)多次使用而不影響實驗數(shù)據(jù)準確性，實驗中并不實際建立隧道，而是使用自制隧道模擬器確認建立的骨隧道長軸及基本外形輪廓，自制隧道模擬器模擬直徑為10mm的隧道鉆。測量并記錄骨隧道口長軸與PCL股骨足印跡部長軸所呈夾角的度數(shù)；隨后目測骨隧道輪廓

5、是否存在失配現(xiàn)象，即骨隧道外緣超出PCL股骨足印跡部的范圍。測量完畢，取出定位的克氏針，避免附帶損傷。檢查克氏針有無彎曲發(fā)生，如存在彎曲則更換新克氏針。
　　調(diào)整固定架將膝關(guān)節(jié)屈曲固定于90°位。選擇與屈膝70°時相同的定位點，取克氏針與局部骨壁約呈70°角，于相同的常規(guī)關(guān)節(jié)鏡外側(cè)入路水平位置進行定位。使克氏針穿透對側(cè)骨皮質(zhì)，確認無偏差發(fā)生后再次測量并記錄骨隧道長軸與PCL股骨足印跡部長軸所呈夾角的度數(shù)；然后目測骨隧道輪廓是否超出

6、PCL股骨足印跡部的范圍。測量完畢，取出克氏針并檢查或更換。
　　然后依照上述實驗方法，分別于膝關(guān)節(jié)屈曲110°，130°時測量并記錄骨隧道長軸與PCL股骨足印跡部長軸所呈夾角的度數(shù)及骨隧道輪廓是否超出PCL股骨足印跡部的范圍。
　　不同屈膝定位角度的組間隧道長軸與正常韌帶止點長軸成角比較采用秩轉(zhuǎn)換非參數(shù)檢驗和多個相關(guān)樣本兩兩比較的q檢驗。而組間失配率的比較采用Fisher’s確切概率法進行檢驗。檢驗水準α值取雙向0.05。

7、
　　結(jié)果：在膝關(guān)節(jié)屈曲70°時進行定位并建立骨隧道時，隧道長軸與正常韌帶長軸成角為70.15°±4.16°；而膝關(guān)節(jié)屈曲90°時，該角度下降至57.26°±4.24°；膝關(guān)節(jié)屈曲角度進一步增大至110°，相應(yīng)角度為45.39°±7.27°：而當膝關(guān)節(jié)屈曲130°時，相應(yīng)角度為29.95°±7.27°。在膝關(guān)節(jié)屈曲70°、90°、110°及130°采用秩轉(zhuǎn)換非參數(shù)檢驗，四組不同的屈膝定位角度存在明顯統(tǒng)計學(xué)差異(P<0.00)。采用

8、多個相關(guān)樣本兩兩比較的q檢驗的統(tǒng)計方法進行組間比較，統(tǒng)計結(jié)果顯示，四組間存在明顯統(tǒng)計學(xué)差異(四組的P值均=1.00)。
　　當隧道直徑為10mm。膝關(guān)節(jié)屈曲70°時，模擬的骨隧道輪廓超出PCL股骨足印跡部范圍的標本例數(shù)為3例(15％)，屈膝90°時，超出PCL股骨足印跡部范圍的標本例數(shù)為1例(5％)，屈膝110°和屈膝130°時無失配現(xiàn)象的發(fā)生。
　　統(tǒng)計學(xué)分析采用Fisher's確切概率法進行檢驗，以比較不同屈膝角度對隧道

9、與正常韌帶附著部失配的影響。膝關(guān)節(jié)分別屈曲70°，90°，110°和130°時，所建立骨隧道與PCL股骨足印跡部范圍發(fā)生失配的標本所占比例較低，且集中發(fā)生于膝關(guān)節(jié)屈曲角度較小時。但是不同屈膝定位角度間比較無明顯統(tǒng)計學(xué)差異(t=4.505，P=0.185)。
　　結(jié)論：目前的研究多集中于復(fù)制PCL止點的位置，而忽視了隧道口幾何形態(tài)與原始韌帶止點間的關(guān)系。研究發(fā)現(xiàn)，即便是在選取相同的隧道中心位點情況下，骨隧道口輪廓的長軸也會隨著膝關(guān)節(jié)