簡介：頜面部骨折的診斷與治療,甘肅省第二人民醫(yī)院口腔科鄒斌,目錄,頜面部創(chuàng)傷概論,頜面部骨折的診治原則,上下頜骨骨折的治療,其他頜骨骨折的治療,頜面部創(chuàng)傷概論,據(jù)不完全統(tǒng)計，在人類前五種壽命損失原因中創(chuàng)傷高居榜首?？谇活M面部創(chuàng)傷（ORALANDMAXILOFACIALTRAUMA）約占全身創(chuàng)傷的1020。其中以頜面單純軟組織傷居多，骨損傷約占2447。致傷原因20世紀6080年代以工業(yè)事故為主，至90年代交通事故已升至首位。北大統(tǒng)計19902002年頜骨骨折病人中，交通事故傷占492。性別比例北京大學口腔醫(yī)學院1084例骨折病人中，男女比例為3371，平均295歲，好發(fā)年齡段2040歲。,口腔頜面創(chuàng)傷的流行病學趨勢,頜面部創(chuàng)傷概論,口腔頜面創(chuàng)傷的特點,,,,1,2,3,口腔頜面部血運豐富，開放傷出血較多，閉合傷易引起血腫，傷后組織腫脹迅速而嚴重。,血運豐富有利于組織修復(fù)，由于再生能力與抗感染能力強，傷口容易愈合。,常伴有牙損傷。牙錯位和咬合紊亂常被作為頜骨骨折的診斷依據(jù)，恢復(fù)牙的正常咬合關(guān)系是頜骨骨折復(fù)位的“金標準”。,頜面部創(chuàng)傷概論,,,頜面部創(chuàng)傷最常見的伴發(fā)傷是顱腦損傷。,頜面部創(chuàng)傷概論,口腔頜面創(chuàng)傷的影響,口腔頜面部創(chuàng)傷往往造成患者暫時性或永久性功能障礙和面部畸形。這些障礙與畸形嚴重影響患者生存質(zhì)量。由于生物、心理和社會因素的綜合作用，患者的心理健康水平隨損傷嚴重程度的增大而顯著減低。有調(diào)查顯示口腔頜面部患者的心理健康水平低于正常人群，其中抑郁、焦慮、恐怖和精神病性4種癥狀表現(xiàn)的最為顯著。,頜面部骨折的診斷,一、病史調(diào)查二、物理檢查三、臨床表現(xiàn)骨折段移位咬合紊亂張口受限四、影像學診斷Ｘ光片、曲面斷層片、CT等,,,頜骨骨折治療原則,1、治療時機原則上應(yīng)及早治療。骨折手術(shù)復(fù)位一般選擇傷后2448小時之內(nèi)，或傷后57天2、正確的骨折復(fù)位和穩(wěn)定可靠的固定恢復(fù)骨折前的咬合關(guān)系是頜骨骨折正確復(fù)位的“金標準”3、合并軟組織傷的處理4、骨折線上牙的處理5、局部治療與全身治療相結(jié)合治療目的重建骨解剖結(jié)構(gòu)和連續(xù)性，并保證骨折愈合。兒童骨折一般采用保守治療,頜面部骨折治療原則,主要包括三大內(nèi)容骨折復(fù)位骨折固定功能鍛煉,,,口腔頜面部骨折復(fù)位技術(shù),復(fù)位復(fù)位是骨折局部治療的首要步驟，應(yīng)盡早施行。手法復(fù)位牽引復(fù)位固定1、頜間牽引2、口外牽引切開復(fù)位已成為頜面部骨折治療的常規(guī)手段,頜骨骨折的固定方法,作用保證骨折塊復(fù)位后在正常位置愈合，防止再次移位。1單頜固定2頜間固定利用牙弓夾板將上下頜單頜固定在一起的方法。是頜面外科最常用的固定方法。單純用此方法治療骨折，下頜骨一般固定46周，上頜骨34周。,3堅強內(nèi)固定概念堅強內(nèi)固定是指通過使用專門的內(nèi)固定方法，使骨折患者早期、甚至是即刻地恢復(fù)行使正常的功能。堅固內(nèi)固定的生物力學目的是為了達到絕對穩(wěn)定性效果；組織學目的是為了實現(xiàn)直接骨愈合；臨床目的是為了讓患者在骨折早期進行無痛性功能運動，三者是相互統(tǒng)一的。它的突出特點是固定穩(wěn)定性可靠，允許病人早期功能運動。,,,口腔頜面部骨折的手術(shù)入路,開放復(fù)位內(nèi)固定術(shù)是目前臨床治療頜骨骨折的主要手段，在頜面部手術(shù)要兼顧顯露和美觀的要求。常用的手術(shù)入路有1冠狀切口入路2眼瞼下切口3耳屏前切口4下頜下切口5局部小切口6口內(nèi)前庭溝切口,保守治療VS手術(shù)治療,適應(yīng)征難易度價格功能障礙可靠性長期療效患者的意愿其他,下頜骨骨折,下頜骨骨折好發(fā)部位正中聯(lián)合、頦孔區(qū)、下頜角、髁突,,下頜骨骨折特點,面積大、位置突出、骨折發(fā)生率高下頜骨發(fā)生骨折的部位常與解剖結(jié)構(gòu)有關(guān)，多位于解剖薄弱部位下頜骨上有升、降頜肌群附著，骨折端易移位骨折段移位咬合錯亂,,,,一切開復(fù)位顯露清晰，操作方便，瘢痕隱蔽的原則口內(nèi)前庭溝切口頜下下頜角切口耳屏前切口二內(nèi)固定對抗移位,維持穩(wěn)定,下頜骨切開復(fù)位內(nèi)固定技術(shù),,,下頜骨骨折固定理想線,髁狀突骨折,以髁突頸骨折多見多因間接暴力所致多引起咬合關(guān)系紊亂兒童骨折常引起下頜骨發(fā)育障礙易并發(fā)TMJDS和強直多選用保守治療,臨床現(xiàn)象成人髁突骨折，無繼發(fā)面部發(fā)育不足兒童則發(fā)生較多3歲以前，多有明顯的下頜升支的發(fā)育不足6歲以后，骨折畸形較輕12歲以后基本無影響,治療保守治療頜間牽引固定手術(shù)治療切開復(fù)位內(nèi)固定,保守治療基本原則,固定時間成人23周，兒童1014天功能鍛煉兒童可在夜間牽引，白天鍛煉頜間固定如果無明顯的咬合紊亂，又無明顯疼痛，可不作頜間固定,保守治療適應(yīng)證,兒童均應(yīng)采用保守治療新鮮的關(guān)節(jié)囊內(nèi)髁突骨折無移位或移位較小的中、低位骨折，髁突骨折段傾斜角度小于30度,上頜骨骨折,上頜骨骨折特點,鄰近顱腦，易并發(fā)顱腦創(chuàng)傷和顱骨骨折結(jié)構(gòu)和功能復(fù)雜，診治困難上頜骨及其周圍骨構(gòu)成拱形支柱結(jié)構(gòu)腔竇、裂隙和骨縫易在外力作用下發(fā)生橫斷性骨折，污染機會多血供豐富，愈合快，出血多,,,臨床表現(xiàn),1、咬合關(guān)系錯位2、骨折塊移位容貌畸3、常伴鼻眶篩骨折4、常伴顴骨顴弓骨折（顴上頜骨復(fù)合體骨折）5、常伴顱腦損傷,切口的選擇口內(nèi)前庭切口眶下切口冠狀切口內(nèi)固定,上頜骨骨折的治療,其他頜骨骨折,顴骨顴弓骨折,顴骨顴弓骨折特點,解剖連接多，顴骨復(fù)合體骨折面形高度、寬度和突度，美觀和功能并重,主要癥狀顴面部扁平塌陷（約占7086％）眶下神經(jīng)分布區(qū)麻木（約占5090％）張口受限（約占45％）復(fù)視,治療巾鉗牽拉復(fù)位法顴弓部單齒鉤復(fù)位法前庭溝切口法切開復(fù)位法顳部切開復(fù)位法下頜升支前緣切口法上頜竇填塞法頭皮冠狀切口復(fù)位固定法,復(fù)位標準顴骨與周圍骨連接的解剖關(guān)系復(fù)雜，缺乏上下頜骨牙合關(guān)系作為復(fù)位的標準，骨折的復(fù)位必須多點同時進行。顴骨骨折至少三點復(fù)位顴蝶縫、眶下緣和顴牙槽嵴。復(fù)位過程中要注意顴骨突度與面寬的關(guān)系，顴弓準確復(fù)位對顴骨突度的恢復(fù)非常重要。,鼻骨骨折,表現(xiàn)移位和畸形鼻出血鼻呼吸障礙眼瞼部瘀斑腦脊液鼻漏治療及早進行移位骨折片的整復(fù)1、鼻外復(fù)位法2、鼻內(nèi)復(fù)位法,眶底骨折,可單獨發(fā)生，或與其他頜面骨骨折同時發(fā)生，如顴骨骨折，額骨骨折或上頜骨LEFORTⅡ、Ⅲ型骨折?？舻字饕缮项M骨眶突即上頜竇上壁構(gòu)成，外側(cè)為顴骨眶突。,表現(xiàn)眶周瘀血、腫脹眼球陷沒是其重要體征復(fù)視眶下區(qū)麻木治療應(yīng)及時手術(shù)治療，以傷后1周為宜。目的是使嵌頓的眼球肌組織和脂肪復(fù)位；恢復(fù)眶腔體積和眼球活動，改善眼球陷沒和復(fù)視。,謝謝,

簡介：肺康復(fù)治療膈肌起搏器臨床應(yīng)用自貢市中醫(yī)醫(yī)院盧家泉,,肺康復(fù)治療定義。肺康復(fù)治療目標、時機、療效。肺康復(fù)治療具體內(nèi)容。（體外膈肌起搏器治療）,肺康復(fù)的定義,肺康復(fù)是一種循證的、多學科的、針對有癥狀和日?；顒訙p少的慢性呼吸疾病患者的綜合干預(yù)措施。在患者個體化治療中加入肺康復(fù)，旨在通過穩(wěn)定或逆轉(zhuǎn)疾病的系統(tǒng)損害來減輕癥狀、優(yōu)化功能狀態(tài)、增加參與度、減少衛(wèi)生保健費用。全面的肺康復(fù)項目包括患者評估、運動訓練、健康教育和心理社會支持。這個定義重點關(guān)注肺康復(fù)的3個重要特征多學科、個體化、關(guān)注生理和社會功能,ATS/ERS肺康復(fù)聲明2006,4,臨床醫(yī)學VS康復(fù)醫(yī)學,患者的生活質(zhì)量是終極目標，僅有臨床醫(yī)學是不夠的,呼吸康復(fù)的治療目標,最大程度降低癥狀最大程度增加運動能力提高自理能力增加日?；顒拥膮⑴c能力改善健康相關(guān)的生活質(zhì)量促進改善健康的長期行為改變（AJRCCM2013）,肺康復(fù)的時機,“與較嚴重的慢阻肺相似，有癥狀但氣流受限較輕的慢阻肺患者中，肺康復(fù)同樣可以改善癥狀、運動耐力和生活質(zhì)量?！薄霸诩膊≡缙谶M行肺康復(fù)，可通過改善運動耐力、體力活動，提高自我效能及行為改變，減少急性加重，從而潛在至顯著地改變病程?！?COPD疾病早期則應(yīng)開始肺康復(fù),ATS/ERS肺康復(fù)聲明2013,肺康復(fù)的時機,“AECOPD住院期間進行肺康復(fù)，可減少醫(yī)療護理、再入院率和死亡率?！薄胺慰祻?fù)對于AECOPD是一種安全有效的治療?！薄胺慰祻?fù)的最佳開始時間還需驗證。”,AECOPD住院后盡快開始肺康復(fù),ATS/ERS肺康復(fù)聲明2013,呼吸康復(fù)治療的重要指南,（2007）（2013）,肺康復(fù)的效果,2肺康復(fù)可改善COPD患者的呼吸困難（推薦級別1A）3肺康復(fù)可改善COPD患者的HRQOL（健康相關(guān)的生活質(zhì)量）（推薦級別1A）,ACCP/AACVPR肺康復(fù)指南2007,肺康復(fù)的效果,4肺康復(fù)可減少COPD患者的住院天數(shù)及其他醫(yī)療手段的應(yīng)用（推薦級別2B）7COPD患者應(yīng)用綜合性肺康復(fù)方案可獲得心理社會方面的益處（推薦級別2B）如減壓、改善認知功能、減少焦慮和抑郁癥狀、提高患者對疾病的積極結(jié)果的感受。,ACCP/AACVPR肺康復(fù)指南2007,AECOPD住院后進行肺康復(fù)可降低再入院率,5項研究，合計250例患者。其中一項試驗經(jīng)過25周的中期隨訪，發(fā)現(xiàn)肺康復(fù)使再入院率至少下降了42總OR值02295CI，008058I251，其他試驗的降低幅度低于該數(shù)據(jù)。,PUHANMA,GIMENOSANTOSE,ETALCOCHRANEDATABASESYSTREV2011OCT510CD005305,AECOPD住院后進行肺康復(fù)可降低死亡率,3項研究，合計110例患者。結(jié)果表明，死亡率降低至少16OR02895CI，010084,PUHANMA,GIMENOSANTOSE,ETALCOCHRANEDATABASESYSTREV2011OCT510CD005305,呼吸康復(fù)的適用范圍,運動鍛煉呼吸鍛煉健康教育營養(yǎng)支持社會心理支持氧療無創(chuàng)正壓通氣,康復(fù)治療的內(nèi)容,運動鍛煉,運動鍛煉是呼吸康復(fù)的重要組成部分外周骨骼肌功能下降是COPD的主要表現(xiàn)之一，常始于疾病的早期，將進一步限制患者的活動能力，使預(yù)后更差包括強度鍛煉、耐力鍛煉（步行、跑臺、踏車等）、上肢鍛煉和經(jīng)皮神經(jīng)肌肉電刺激等。,神經(jīng)肌肉電刺激,為嚴重活動受限而無法進行運動鍛煉的患者提供選擇,股四頭肌電刺激,呼吸鍛煉,體外膈肌起搏器應(yīng)用縮唇呼吸腹式呼吸訓練呼吸肌訓練,膈肌呼吸動力之源,呼吸肌是呼吸動力，其中膈肌是最重要的呼吸肌。膈肌移動1CM,肺通氣量增加約350ML占靜息呼吸的7580但耗氧量占比＜20膈肌發(fā)生廢用性萎縮的速度是其他骨骼肌的8倍1,參考文獻1THOMASONDB,BIGGSRB,BOOTHFWPROTEINMETABOLISMANDBETAMYOSINHEAVYCHAINMRNAINUNWEIGHTEDSOLEUSMUSCLEAMJPHYSIOL1989,257300305,機械通氣可導(dǎo)致膈肌廢用性萎縮,2025機械通氣患者出現(xiàn)撤機困難或延遲2。VIDD是導(dǎo)致脫機失敗的一個重要原因?？刂仆夂箅跫∈湛s力下降MV12H后，下降1818H后，下降483膈肌萎縮MV1869H后，慢收縮纖維和快收縮纖維的橫截面積分別下降57和534肌纖維蛋白合成減少，分解增加5,6,通氣時間延長，膈肌肌力下降,TWPDI與機械通氣總時間的回歸分析,TWPDI顫搐跨膈壓，是評估膈肌收縮力的重要指標之一BIPAP/ASB雙氣道正壓通氣/輔助自主呼吸；PSV壓力支持通氣IPPV間歇正壓通氣,參考文獻8HERMANSG1,AGTENA，ETALINCREASEDDURATIONOFMECHANICALVENTILATIONISASSOCIATEDWITHDECREASEDDIAPHRAGMATICFORCEAPROSPECTIVEOBSERVATIONALSTUDYCRITCARE2010144R127DOI101186/CC9094EPUB2010JUL1,結(jié)論機械通氣的時間與膈肌肌力的對數(shù)性下降相關(guān)（R069P0038）,COPD患者存在不同程度的膈肌損傷,膈肌肌球蛋白減少30％（輕、中度）9膈肌肌纖維橫截面積減少40％～60％（重度）10膈肌肌節(jié)斷裂，Z線消失，肌絲錯位和連接蛋白丟失；出現(xiàn)內(nèi)核及小角纖維；纖維中膠原蛋白沉積增多、線粒體異常（巨大、大量嵴減少、絮狀、髓樣及空泡樣變）（中、重度）11,12,電鏡下COPD患者膈肌中的正常肌節(jié)（A）和損傷肌節(jié)（B）,呼吸康復(fù)重在膈肌功能康復(fù),膈肌功能鍛煉可顯著改善呼吸功能膈肌移動度增加PACO2下降肺功能指標改善VT、VE、VC、MVV、FEV、FEV1/FVC促進排痰,VT潮氣量VE每分鐘通氣量VC肺活量MVV最大通氣量FVC用力肺活量FEV1第1秒用力肺活量,膈肌起搏器發(fā)展歷程,美國格林教授發(fā)明植入式膈肌起搏器IDP主要應(yīng)用于癱瘓呼吸肌麻痹、頑固性呃逆及先天性中樞性低通氣綜合癥的患者手術(shù)費用昂貴10萬美元/臺應(yīng)用有限美國成人1000例，兒童400例風險感染、膈神經(jīng)損傷、瘢痕壓迫、電線電極板接連失效,中山大學主導(dǎo)研發(fā)的第一代體外膈肌起搏器EDP誕生,無創(chuàng)10多萬病例體積大，應(yīng)用不便可能導(dǎo)致膈肌疲勞,解決便攜性及膈肌疲勞難題,第二代EDP問世（戴福倫TM）,作用機理,六增一降,膈肌移動度膈肌血流量膈肌肌纖維膈肌肌力膈肌耐力膈肌耗氧量,,,,,,,,肺動脈壓降低,EDP可改善通氣功能23,參考文獻23陳家良，謝秉煦．體外膈肌起搏對慢性阻塞性肺病通氣功能康復(fù)治療觀察J．新醫(yī)學，1989，204185186,EDP對通氣功能的影響N＝41，COPD緩解期,EDP可增加6分鐘行走距離24,EDP治療對6分鐘行走距離的影響,COPD患者EDP30MIN，每天一次2周后分繼、停治組,參考文獻24羅顯榮，易鑫體外膈肌起搏治療慢性阻塞性肺病呼吸衰竭的療效中國危重急救醫(yī)學，1994，6（1）1516,EDP促進排痰25,參考文獻25侯秀蘭．體外膈肌起搏器治療促進排痰的臨床研究J．醫(yī)師進修雜志，1995，18112829,EDP減少機械通氣做功，提高肺順應(yīng)性26,參考文獻25侯秀蘭．體外膈肌起搏器治療促進排痰的臨床研究J．醫(yī)師進修雜志，1995，18112829,EDP對支氣管哮喘的效果27,注EDP30MIN，QD20,參考文獻27任波，蔣燕．體外膈肌起搏對20例支氣管哮喘療效觀察J．吉林醫(yī)學，1993，143182,適應(yīng)癥與禁忌癥,適應(yīng)癥,COPD支氣管哮喘呼吸機誘導(dǎo)的膈肌功能不全（VIDD）呼吸衰竭肺心病肺動脈高壓塵肺中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病頑固性呃逆,禁忌癥,氣胸胸膜粘連增厚活動性肺結(jié)核,適用科室,呼吸內(nèi)科應(yīng)用舉例COPD,急性期改善呼吸困難穩(wěn)定期改善呼吸困難，增強運動耐力，減少復(fù)發(fā)用法1天一次，30分鐘/次，一般20天可見較明顯的效果。,呼吸內(nèi)科應(yīng)用舉例哮喘,急性發(fā)作期緩解喘促，哮鳴音明顯減少有助于激素減量可作為對氨茶堿不能耐受患者的潛在替代方案緩解期減少發(fā)作頻次用法一天兩次（建議睡前做一次），30分鐘/次,典型病例毛某，女，26歲。支氣管哮喘史2年，反復(fù)發(fā)作且時常呈哮喘持續(xù)狀態(tài)，常規(guī)治療可短期緩解病情，勞動能力明顯受限。于中山一院治療9個月后仍不能控制并時有加重，需長期依賴皮質(zhì)激素。體外膈肌起搏治療，每次30分鐘，每日1～2次，共治療41次，逐漸將皮質(zhì)激素減量以至停藥，哮喘三個月未再發(fā)作，病情穩(wěn)定。,呼吸內(nèi)科應(yīng)用舉例急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）,1促進CO2排出預(yù)防低潮氣量通氣引起的CO2潴留減少鎮(zhèn)靜、麻醉或肌松劑的使用縮短機械通氣使用時間2產(chǎn)生胸腔負壓，有助于中、下肺或遠離氣道中心而靠近胸腔附近萎陷肺泡的復(fù)張3維護患者呼吸（暫時替代手段降低測定PV曲線過程的風險,呼吸內(nèi)科應(yīng)用舉例VIDD,輔助脫機逐步延長脫機時間預(yù)防VIDD早期應(yīng)用，可縮短呼吸機用時，減少呼吸機相關(guān)并發(fā)癥的風險用法一天兩次，30分鐘/次,呼吸內(nèi)科應(yīng)用舉例肺動脈高壓、肺心病,改善通氣降低肺動脈壓（胸腔負壓增加肺循環(huán)壓力阻力下降；糾正缺氧和二氧化碳潴留）促進CO2排出，降低氧療導(dǎo)致的高碳酸血癥的風險用法一天兩次，30分鐘/次,用鼻吸氣,用嘴呼氣,呼氣過程嘴唇收縮呈吹哨狀緩慢呼氣,吸氣時間為2S左右,呼氣時間為23S,吸∶呼為1∶12。動作要領(lǐng)盡可能延緩呼氣流速,延長呼氣時間,訓練時要放松頸部和肩部肌肉,鼻吸氣時保持嘴唇關(guān)閉,避免深吸氣。15MIN/次，3次/天。,縮唇呼吸,縮唇呼吸可增加呼氣時的阻力，這種阻力可向內(nèi)傳至支氣管，使支氣管內(nèi)保持一定壓力，防止支氣管及小支氣管被增高的胸內(nèi)壓過早壓癟，增加肺泡內(nèi)氣體排出，減少肺內(nèi)殘氣量，從而可以吸入更多的新鮮空氣，緩解缺氧癥狀。,縮唇呼吸的意義,腹式呼吸,COPD患者在安靜狀態(tài)下以胸式呼吸為主，甚至動用了輔助呼吸肌，形成了病理式呼吸模式，造成正常的腹式呼吸模式無法建立。因此COPD患者需要通過呼吸訓練重建腹式呼吸模式。,腹式呼吸訓練,1病人取立位，體弱者亦可取坐位或半臥位2左右手分別放在腹部和胸前3吸氣時用鼻吸入，盡量挺腹，呼氣時用口呼出，同時收縮腹部，胸廓保持最小活動幅度，緩呼深吸每分鐘7～8次，每次10～20MIN，每日2次，反復(fù)訓練。,呼吸訓練,采用呼吸訓練器，在患者可接受的前提下，每天增加訓練時的呼吸阻力以增加呼吸肌耐力。每次3060分鐘，每天1次或每次15分鐘，每天2次，每周36天,健康教育,目的提高患者及有關(guān)人員對慢阻肺的認識及自身處理疾病的能力，更好的配合管理主要內(nèi)容教育與督促患者戒煙了解慢阻肺的病理生理與臨床基礎(chǔ)知識掌握一般和特殊的管理方法,營養(yǎng)支持,患者的營養(yǎng)狀況對疾病發(fā)生、發(fā)展及預(yù)后有很大的影響。COPD患者長期患病，能量消耗大，易發(fā)生營養(yǎng)不良而加重病情，需要及時補充營養(yǎng)，提高機體抗病能力特別是對于合并糖尿病、代謝綜合征和營養(yǎng)不良的COPD患者，更有其實際意義,社會心理支持,COPD患者易合并抑郁和焦慮，特別是COPD急性加重和有機械通氣經(jīng)歷的患者使患者產(chǎn)生信任感和安全感使患者建立信心指導(dǎo)患者學會分散注意力的方法建立良好的社會支持系統(tǒng)培養(yǎng)有益的興趣愛好,長期家庭氧療（LTOT）,長期家庭氧療是指為脫離醫(yī)院環(huán)境后返回社會或家庭的慢性低氧血癥患者實施每日低濃度吸氧，并持續(xù)較長時間的長期氧療方法。對COPD慢性呼吸衰竭患者可提高生活質(zhì)量和生存率，對血流動力學、運動能力、肺生理和精神狀態(tài)均會產(chǎn)生有益的影響標準的LTOT為每日24H吸氧，即持續(xù)氧療。但大部分患者由于各種原因難以完成24H吸氧，因此目前LTOT指一晝夜吸入低濃度氧15H以上，一般用鼻導(dǎo)管吸氧，氧流量為12L/MIN,無創(chuàng)正壓通氣,輔助運動或長期家庭應(yīng)用,呼吸內(nèi)科應(yīng)用舉例家庭康復(fù),改善肺功能減少CO2潴留,改善缺氧癥狀可導(dǎo)致CO2潴留,負壓通氣，改善通氣長期應(yīng)用，增強膈肌肌力、耐力，增強自主呼吸,正壓通氣，改善通氣長期應(yīng)用，膈肌損傷/萎縮,急性或危重癥期間開始運動康復(fù)可以降低功能的下降和加快恢復(fù)。對于AECOPD住院的患者，出院后馬上進行呼吸康復(fù)是臨床有效、安全的，并能降低隨后住院的需求。在慢阻肺患者中，合理安排的家庭運動鍛煉證實可以有效改善氣促和增加運動能力。,呼吸康復(fù)治療的總體評價,（AJRCCM2013）,慢性呼吸系統(tǒng)疾病的重要治療與藥物治療形成互補能夠改善氣促和運動耐力現(xiàn)有呼吸肌鍛煉主動康復(fù)，受到呼吸困難的限制EDP被動康復(fù)，不受呼吸困難的限制，操作簡單，依從性高；高效刺激膈肌,總結(jié)呼吸康復(fù)治療,謝謝,

簡介：肌少癥SARCOPENIA,2014年10月13日,2,肌少癥的研究,3,概述,生活中常常見到步履蹣跚、行走緩慢的老人，在很多人的觀念中，老年人的這種狀態(tài)是很正常的。但實際上，這些是肌肉衰減的表現(xiàn)。骨骼肌量逐漸減少，肌力逐年下降，并逐步發(fā)展到難以站起、平衡障礙、極易摔倒骨折等情況，嚴重影響老年人的生活質(zhì)量，增加喪失生活自理能力的風險。,4,概述,肌少癥SARCOPENIA這個詞起源于希臘語，原意是“POVERTYOFFLESH”缺少肌肉。國內(nèi)文獻譯為“肌少癥”、“骨骼肌減少癥”、“肌肉衰減征”、“老年性骨骼肌減少癥”等等。在1989年由IRWIN第一次用來描述老年性的肌肉減少和力量衰減。2010年，SARCOPENIA歐洲工作組EWGSOP將肌少癥定義為“老年人骨骼肌質(zhì)量和骨骼肌力量及功能下降的一種病征”，主要強調(diào)骨骼肌量下降，或加上骨骼肌力量下降，或再加上骨骼肌功能下降。,5,流行病學,肌少癥在中老年中非常常見。40歲以上的人每年肌肉丟失量為051，而30的60歲以上老人、50的80歲以上老人會發(fā)生不同程度的肌少癥。當肌肉減少30，將影響肌肉的正常功能。,6,肌少癥的危害,1、跌倒風險增加；肌少癥老人中390男性、306女性失去獨立居住能力；2、會影響人體抗病能力和疾病恢復(fù)過程；3、導(dǎo)致胰島素抵抗和T2DM發(fā)?。?、獨立于其他危險因素，與心血管疾病有關(guān)；5、增加老年人的全因死亡率、致殘率。,7,肌少癥的危害,肌肉減少會導(dǎo)致肌力減弱，功能障礙，跌倒風險增加，同時還會出現(xiàn)肌肉松弛、皮膚褶皺增多、體重下降、身體虛弱、抵抗力下降等一系列負面癥狀。肌肉減少還可導(dǎo)致和加劇骨質(zhì)疏松、關(guān)節(jié)炎等疾病的發(fā)生和發(fā)展，成為高血壓、糖尿病、高血脂等慢性疾病的重要誘因心肺衰竭，甚至死亡。,8,自測肌少癥,目前我國并沒有標準的肌少癥醫(yī)學診斷指標，通常通過觀察、測定身體蛋白質(zhì)量、測試肌肉力量等來綜合診斷。觀察步態(tài)年齡在65歲以上的老年人，如果常規(guī)步速小于08米/秒，可判斷有肌少癥的征兆。觀察體重65歲以上老人，年體重下降5，應(yīng)注意肌少癥發(fā)生的可能。觀察肌群臀大肌變得扁平，小腿的腿圍減少，握力下降，都能說明肌肉有所減少。老人眼眶下陷、肩胛骨突出、拇指向手背并攏處的骨間肌變平，也是肌肉流失的表征。,9,肌少癥的病因,最常見的誘因為老化、腫瘤、營養(yǎng)不良，其中以老化最為重要。,10,肌少癥的病因,1、營養(yǎng)的攝入不足和吸收障礙2、活動減少3、年齡相關(guān)的性激素水平改變、凋亡、線粒體功能異常4、神經(jīng)退行性疾病，運動神經(jīng)元丟失5、內(nèi)分泌因素皮質(zhì)激素、生長因子GH、胰島素樣生長因子1IGF1、甲狀腺功能異常，胰島素抵抗6、其他，如惡病質(zhì),11,肌少癥的發(fā)病機制,1、機體內(nèi)的增齡性改變在人體從成熟到衰老過程中，神經(jīng)肌肉系統(tǒng)的機能和表現(xiàn)顯著下降，其特征就是即使是健康的老年人也會不可避免地發(fā)生骨骼肌質(zhì)量下降及肌力減退。最常見的誘因為老化、腫瘤、營養(yǎng)不良，其中以老化最為重要。老化過程中及體力活動減少導(dǎo)致肌肉塊丟失。2、生活方式的變化體力活動和營養(yǎng)水平與骨骼肌衰老無疑有著關(guān)聯(lián)。隨著衰老體力活動水平降低，生理系統(tǒng)機能會適應(yīng)性下降，運動能力會進一步下降。這可能會導(dǎo)致惡性循環(huán)。3、神經(jīng)因素的改變發(fā)生在脊髓運動神經(jīng)元、外周神經(jīng)和神經(jīng)肌肉接頭。,12,肌少癥的發(fā)病機制,13,肌少癥的發(fā)病機制,14,肌少癥的特點,肌纖維的數(shù)量及體積減少2型或快動肌纖維的減少纖維蛋白和脂肪組織滲入肌肉組織肌肉組織中前體細胞隨年齡增長而減少,15,肌少癥的臨床表現(xiàn),肌力減退研究顯示，肌肉減少癥患者在不同肢體部位、不同負荷狀態(tài)下，均存在肌力的減退。肌肉質(zhì)量下降老化過程中體內(nèi)無脂肪塊的減少幾乎全部為肌肉塊的減少，而非肌肉塊的減少。,16,肌少癥的臨床表現(xiàn),①體力活動降低隨著年齡的增長，人體下肢功能逐漸減退，這種下肢功能降低的主要原因并非是肌肉數(shù)量的減少，而是由于肌力的下降。②情緒障礙骨骼肌功能的退化影響老年人的體力狀況，使老年人的心理狀態(tài)失常，并相繼出現(xiàn)焦慮、抑郁等情緒波動。③誘發(fā)骨質(zhì)疏松骨骼所承受的負荷主要來自于肌肉的主動收縮，而非體重，老年人的肌力呈衰退狀態(tài)，骨強度稍大于肌力，骨骼相對處于廢用狀態(tài)。④蛋白質(zhì)營養(yǎng)不良⑤靜息代謝率降低⑥身體素質(zhì)下降和死亡率上升,17,肌少癥的臨床表現(xiàn),體力活動降低情緒障礙誘發(fā)骨質(zhì)疏松蛋白質(zhì)營養(yǎng)不良靜息代謝率降低身體素質(zhì)下降和死亡率上升,18,肌少癥的篩查,19,肌少癥的診斷,判斷骨骼肌衰老的標準女子RSMI低于545KG/M2，男子RSMI低于726KG/M2。其它指標也可用于判斷骨骼肌衰老去脂體重，肌力、握力、體重指數(shù)等。,20,肌少癥的檢查,肌肉力量的測試等速測力系統(tǒng)肌肉質(zhì)量的測試雙能X線吸收（DEXA）核磁共振（MRI）計算機X線斷層掃描（CT）肌肉功能檢測。,21,肌少癥的治療,內(nèi)分泌干預(yù)胰島素（INS）主要促進快肌纖維蛋白質(zhì)的合成。生長激素（GH）能影響肌肉蛋白質(zhì)代謝發(fā)揮肌肉營養(yǎng)作用。促腎上腺皮質(zhì)激素（ACTH）具有運動神經(jīng)元營養(yǎng)作用。性激素（睪酮、雌激素）能夠顯著促進肌肉的合成。其他藥物相關(guān)實驗證明氯沙坦能改善了高齡小鼠的肌肉愈合,22,兩大誤區(qū),飲食誤區(qū)不少老年人受傳統(tǒng)觀念的影響片面追求“老來瘦”，刻意吃素并減少食量、降低能量的攝入，使優(yōu)質(zhì)蛋白攝入不足、加劇營養(yǎng)不良，這是導(dǎo)致“肌少癥”的主要原因之一。鍛煉誤區(qū)老來養(yǎng)生只宜靜不宜動。,23,肌少癥的預(yù)防,加強肌肉鍛煉對于肌肉整體機能的保持以及延緩衰老有著顯著的作用，采取適當?shù)目棺栌柧毧商岣呒∪饬α浚ㄗh走出戶外運動起來，每日運動半小時為宜。,24,肌少癥的預(yù)防,比較不同蛋白種類的氨基酸評分PPCAAS、生物利用率BV、凈蛋白合成率MPV等數(shù)據(jù)在氨基酸評分上，乳清蛋白、雞蛋蛋白、牛奶蛋白、大豆蛋白、牛肉蛋白都是優(yōu)質(zhì)蛋白的良好來源；從吸收率看，則乳清蛋白、雞蛋蛋白最為優(yōu)越。,不同食品蛋白質(zhì)營養(yǎng)效價比較,25,乳清蛋白中必需氨基酸組成與WHO推薦模式相近,26,肌少癥的預(yù)防,不同蛋白的肌肉合成率比較,27,抗阻運動,有些醫(yī)生不愿給老年人開出高強度的抗阻運動處方，但是，大多數(shù)研究表明抗阻訓練對老年人來講是安全的。美國運動醫(yī)學會（ACSM）建議，要提高肌力和肌耐力，每周完成23次力量訓練，每次至少每組812次最大重復(fù)運動。5060歲才開始力量訓練的人和虛弱的個體可以采用略低的負荷，以最大重復(fù)次數(shù)為1015次的負荷為宜。,28,抗阻訓練,抗阻訓練是利用器械或者身體自身重量與骨骼肌力量進行對抗，達到刺激肌肉生長、保持肌肉體積的效果。具體運動處方如下運動頻率（FREQUENCY）≥2次/周運動強度（INTENSITY）在010分量表中，采用中等（56分）到較大強度（78分）之間的強度。注0分相當于坐姿用力程度費力程度，10分相當于竭盡全力。運動類型（TYPE）漸進式負重運動項目或承受體重的軟體操（對810個大肌肉群進行訓練，每組重復(fù)1015次）、爬樓練習或其他大肌肉群參與的力量訓練。運動時間（TIME）每次抗阻訓練時間要達到30分鐘。,29,總結(jié),30,謝謝大家,30,

簡介：,,組織學軟骨和骨,,一、軟骨CARTILAGE,透明軟骨彈性軟骨纖維軟骨,軟骨軟骨組織軟骨膜軟骨組織分類（根據(jù)纖維種類）,透明軟骨,彈性軟骨,軟骨細胞軟骨基質(zhì)固體結(jié)締組織，不含血管,,（一）透明軟骨HYALINECARTILAGE,1分布及特性肋軟骨關(guān)節(jié)面呼吸道早期胚胎透明，具彈性和韌性，耐摩擦,喉、氣管、支氣管,關(guān)節(jié)面,肋軟骨,2結(jié)構(gòu),透明軟骨,（一）透明軟骨,,（1）軟骨基質(zhì)CARTILAGEMATRIX化學成分蛋白聚糖聚合物硫酸軟骨素多，軟骨黏連蛋白嗜堿性軟骨陷窩CARTILAGELACUNA，軟骨囊CARTILAGECAPSULE含膠原原纖維固態(tài)含結(jié)合水,通透性強）,透明軟骨（高倍）,（一）透明軟骨,（2）軟骨細胞CHONDROCYTE位于軟骨陷窩內(nèi)周邊小,扁,單個幼稚中央大,圓,成群成熟胞質(zhì)嗜堿性胞核染色淡，核仁清楚可分裂→同源細胞群ISOGENOUSGROUP,軟骨細胞,（一）透明軟骨,EMRER，GC功能分泌基質(zhì)和纖維,軟骨細胞電鏡像,（一）透明軟骨,,3軟骨膜PERICHONDRIUM,致密結(jié)締組織外層膠原纖維多（保護）內(nèi)層細胞多（含骨祖細胞）→生長；血管多→營養(yǎng),軟骨膜,,（一）透明軟骨,（二）彈性軟骨ELASTICCARTILAGE,分布耳郭，會厭等結(jié)構(gòu)特點大量彈性纖維交織成網(wǎng)特性具有彈性,會厭,彈性軟骨（彈性染色）,耳郭,（三）纖維軟骨,分布椎間盤，關(guān)節(jié)盤，恥骨聯(lián)合等結(jié)構(gòu)特點大量膠原纖維束平行或交織成網(wǎng)，軟骨細胞成行排列特性具有韌性，抗壓力，耐摩擦,椎間盤,纖維軟骨,外加生長（APPOSITIONALGROWTH）軟骨膜內(nèi)層骨祖細胞→軟骨細胞→軟骨從表面向外擴大,間質(zhì)生長（APPOSITIONALGROWTH）軟骨細胞長大、分裂→基質(zhì)纖維→軟骨從內(nèi)部向周圍擴大,發(fā)生間充質(zhì)細胞→骨祖細胞→成軟骨細胞→軟骨細胞→基質(zhì)纖維→軟骨組織周圍間充質(zhì)→軟骨膜,,軟骨,軟骨的發(fā)生和生長,固態(tài)結(jié)締組織，堅硬，含血管細胞外基質(zhì)鈣化（骨基質(zhì)）組成骨基質(zhì)細胞骨組織骨膜骨髓等骨功能支架，保護，運動，鈣庫,骨切片HE,二、骨組織OSSEOUSTISSUE,1成分,（一）骨基質(zhì)BONEMATRIX,有機質(zhì)膠原纖維90基質(zhì)無機質(zhì)65鈣鹽（羥磷灰石結(jié)晶）,2結(jié)構(gòu)結(jié)構(gòu)形式骨板BONELAMELLA嗜酸性有血管穿行的管道，骨陷窩和骨小管BONELACUNACANALICULUS,骨切片HE,骨磨片,有機成分,膠原纖維90％平行排列成骨板相鄰骨板的纖維相互垂直,基質(zhì)中性或弱酸性的糖胺多糖,無機成分羥磷灰石結(jié)晶（CA10PO46OH2,,骨板平行排列的膠原纖維，借骨基質(zhì)粘合，并有鈣鹽沉積，形成的薄板結(jié)構(gòu),35,65CA庫，堅硬,,1骨祖細胞OSTEOPROGENITORCELL位置表面（骨膜深層）小，梭形，弱嗜堿性，細胞器少骨生長改建時→成骨細胞,（二）骨組織的細胞,2成骨細胞OSTEOBLAST位置表面LM大，立方形，嗜堿性，有突起,（二）骨組織的細胞,EMRER,GC,與鄰近細胞突起形成縫隙連接來源骨祖細胞功能合成類骨質(zhì)，形成基質(zhì)小泡（骨化）,成骨細胞,成骨細胞,★,3骨細胞OSTEOCYTE,來源成骨細胞周圍有組織液相鄰骨細胞突起間有縫隙連接有一定的成骨和溶骨作用,調(diào)節(jié)和維持血鈣平衡,位置胞體扁平，在骨陷窩內(nèi)；突起多，在骨小管內(nèi),骨細胞,骨細胞電鏡像,位置表面的小凹陷內(nèi)來源多個單核細胞融合形成,LM胞體大，多核，胞質(zhì)嗜酸性,4破骨細胞OSTEOCLAST,破骨細胞,（二）骨組織的細胞,功能形成溶骨微環(huán)境，溶解吸收骨基質(zhì),EM貼近骨基質(zhì)面有皺褶緣RUFFLEDBORDER，周圍為亮區(qū)含微絲；溶酶體,破骨細胞（示皺褶緣）,（二）骨組織的細胞,解剖構(gòu)成骨干、骨骺，骨膜，關(guān)節(jié)軟骨，骨髓等組織結(jié)構(gòu)骨密質(zhì)，骨松質(zhì),長骨模式圖,三、長骨的結(jié)構(gòu),（二）、長骨的結(jié)構(gòu)骨干和骨骺，外覆骨膜，內(nèi)為骨髓腔,骨組織,骨膜,骨髓充填于骨髓腔中，分紅骨髓與黃骨髓兩種,骨松質(zhì),骨密質(zhì),,骨松質(zhì)針狀或片狀骨小梁構(gòu)成多孔網(wǎng)架結(jié)構(gòu)，網(wǎng)眼充滿了紅骨髓,骨密質(zhì),環(huán)骨板,內(nèi)環(huán)骨板,外環(huán)骨板,骨單位1020層骨板呈同心圓排列,間骨板,,,,骨組織,1分布骨干,骨骺外側(cè)面,2結(jié)構(gòu)骨板－3種管道－2種,長骨結(jié)構(gòu)模式圖,（一）骨密質(zhì)COMPACTBONE,環(huán)骨板骨干內(nèi)、外表面環(huán)形排列外環(huán)骨板厚，整齊內(nèi)環(huán)骨板薄，不整齊有穿通管橫行穿過,骨磨片，示,（一）骨密質(zhì),骨單位OSTEON，又稱哈弗斯系統(tǒng)HAVERSIANSYSTEM,位于內(nèi)、外環(huán)骨板之間短柱狀，縱行排列構(gòu)成骨單位骨板420層,同心圓排列中央管CENTRALCANAL,長骨結(jié)構(gòu)模式圖示骨單位,（一）骨密質(zhì),中央管與穿通管相通，含血管、神經(jīng)、結(jié)締組織、細胞等,骨小管互通，最內(nèi)層者與中央管相通表面有黏合線骨鹽多，纖維少，骨磨片上折光強骨干的結(jié)構(gòu)單位，承重,骨單位（上，骨切片；下，骨磨片）,（一）骨密質(zhì),間骨板INTERSTITIALLAMELLAE位置骨單位之間，骨單位與環(huán)骨板之間形狀不規(guī)則，無中央管舊骨單位吸收后殘留部分,間骨板（I）,（一）骨密質(zhì),1分布骨骺,骨干內(nèi)側(cè)面,2結(jié)構(gòu)骨小梁BONETRABECULA互連成網(wǎng)骨小梁呈針狀或片狀，含幾層平行骨板網(wǎng)隙中含骨髓,骨骺,骨骺X線片,（二）骨松質(zhì)SPONGYBONE,1分布和功能除關(guān)節(jié)面的內(nèi)外表面均覆有保護、營養(yǎng)、生長、修復(fù)2骨外膜PERIOSTEUM外層致密，含粗大膠原纖維束，有穿通纖維（穿入外環(huán)骨板）固定骨膜內(nèi)層疏松，含血管、骨祖細胞,骨外膜P,（三）骨膜,3骨膜分布在骨組織外表面外層DCT，纖維粗大密集，穿入骨質(zhì)后形成穿通纖維。內(nèi)層LCT，纖維細小富含血管、神經(jīng)、骨祖C骨內(nèi)膜薄，一層扁平骨祖細胞＋LCT功能營養(yǎng)、生長、修復(fù)；骨折時－骨膜,,,骨外膜,,3骨內(nèi)膜ENDOSTEUM分布于骨髓腔面、骨小梁表面、中央管和穿通管內(nèi)表面薄層結(jié)締組織＋1層扁平的骨祖細胞,骨內(nèi)膜（E）,（三）骨膜,四、骨的發(fā)生OSTEOGENESIS,來源間充質(zhì)兩種方式膜內(nèi)成骨INTRAMEMBRANOUSOSSIFICATION軟骨內(nèi)成骨ENDOCHONDRALOSSIFICATION骨組織的發(fā)生過程基本一致骨的改建REMODELING持續(xù)終生,骨原細胞,,骨細胞,骨基質(zhì),骨組織,成骨細胞,纖維和基質(zhì)（類骨質(zhì)）,,,分泌,骨組織的形成,,,,鈣化,,轉(zhuǎn)化,,,間充質(zhì)細胞,,見于頂骨、額骨、鎖骨等間充質(zhì)→胚性結(jié)締組織膜→骨小梁→骨化中心OSSIFICATIONCENTER→初級骨松質(zhì)→改建,膜內(nèi)成骨示意圖,膜內(nèi)成骨,（二）膜內(nèi)成骨,（三）軟骨內(nèi)成骨,1概述見于四肢骨、軀干骨、部分顱底骨等間充質(zhì)→透明軟骨→骨化,軟骨內(nèi)成骨示意圖,軟骨雛形的形成間充質(zhì)細胞密集→透明軟骨→軟骨雛形CARTILAGEMODEL,骨領(lǐng)的形成軟骨雛形中段軟骨膜下骨祖細胞→初級骨松質(zhì)→骨領(lǐng)BONECOLLAR軟骨膜→骨膜骨領(lǐng)生長、改建→骨干的骨密質(zhì),2基本過程,骨領(lǐng)的形成,（三）軟骨內(nèi)成骨,初級骨化中心的形成軟骨雛形中央→軟骨細胞肥大、退化，基質(zhì)鈣化骨外膜血管、骨祖細胞、破骨細胞進入破骨細胞吸收軟骨基質(zhì)→初級骨髓腔成骨細胞在殘留軟骨基質(zhì)表面成骨→過渡型骨小梁。上述區(qū)域為初級骨化中心,初級骨化中心POC,（三）軟骨內(nèi)成骨,次級骨化中心與骨骺形成長骨兩端中央→先后骨化→次級骨化中心骨化向周圍擴展→初級骨松質(zhì)→骨骺骨骺改建→內(nèi)為骨松質(zhì)，表面為薄層骨密質(zhì)，關(guān)節(jié)面保留透明（關(guān)節(jié)）軟骨骨干和骨骺之間→一層軟骨為骺板EPIPHYSEALPLATE,次級骨化中心SOC,（三）軟骨內(nèi)成骨,骨的加長骺板生長從骨骺端到骨髓腔可見軟骨貯備區(qū)軟骨增生區(qū)軟骨鈣化區(qū)成骨區(qū)骺板→→→骨化→骺線（骨停止加長）,1720歲,骺板的生長,（四）骨的生長,骨的增粗骨干骨密質(zhì)中骨單位的形成骨膜成骨細胞→環(huán)骨板→外環(huán)骨板加厚內(nèi)環(huán)骨板吸收,,骨增粗骨髓腔擴大,骨單位的形成,（四）骨的生長,（五）影響骨生長發(fā)育的因素,遺傳因素環(huán)境因素激素生長激素，甲狀腺激素，甲狀旁腺激素和降鈣素，性激素，糖皮質(zhì)激素等維生素VITA,C,D生長/細胞因子FGF,TGF?等其他,GH分泌異常引起的巨人癥上和侏儒下,小結(jié),1軟骨的分類和透明軟骨的結(jié)構(gòu)。2骨組織的細胞和骨基質(zhì)的結(jié)構(gòu)特點。3長骨骨干骨密質(zhì)的結(jié)構(gòu)。4膜內(nèi)成骨和軟骨內(nèi)成骨的基本過程。,,THANKYOU,,

簡介：人體解剖,上肢肌,一、肩帶肌,肩帶肌起自鎖骨和肩胛骨，止于肱骨。包括三角肌、岡上肌、岡下肌、小圓肌、肩胛下肌和大圓肌。,（一）三角肌,位置位于肩關(guān)節(jié)前、外、后方，為一塊倒三角形的肌肉。起點鎖骨外側(cè)半、肩峰和肩胛岡。止點肱骨體三角肌粗隆。功能近固定時，前部肌纖維收縮使上臂屈、水平屈和內(nèi)旋；后部纖維收縮使上臂伸、水平伸和外旋；中部或整塊肌肉收縮使上臂外展。,（二）岡上肌,位置位于岡上窩內(nèi)，在斜方肌深面，為羽壯肌。起點起于肩胛岡上窩。止點止于肱骨大結(jié)節(jié)。功能近固定時，使上臂外展。,（三）岡下肌和小圓肌,位置位于岡下窩。岡下肌近似三角形，小圓肌為圓柱形。起點岡下肌起自肩胛骨下窩內(nèi)側(cè)2/3，小圓肌起自肩胛骨外側(cè)緣背面。止點兩肌均止于肱骨大結(jié)節(jié)。功能近固定時，兩肌均使上臂伸、內(nèi)收和外旋。,（四）肩胛下肌和大圓肌,位置肩胛下肌位于肩胛骨肩胛下窩，大圓肌位于小圓肌下外方。肩胛下肌為多羽肌，大圓肌呈圓形。起點肩胛下肌起于肩胛下窩，大圓肌起于肩胛骨下角背面。止點肩胛下肌止于肱骨小結(jié)節(jié)，大圓肌止于肱骨小結(jié)節(jié)嵴。功能近固定時，兩肌均使上臂內(nèi)收和內(nèi)旋，大圓肌還使上臂伸。,肩袖,岡上肌、岡下肌、小圓肌、肩胛下肌均從肩關(guān)節(jié)上方、后方和前方跨過，并與肩關(guān)節(jié)囊緊貼，它們的腱共同形成“肌腱袖”即肩袖。,二、上臂肌,上臂肌包繞肱骨周圍，分前、后兩群。,（一）前群（屈肌群，共9塊）,1肱二頭肌位置位于上臂前面淺層，為梭形肌，有長短二頭。起點長頭起自肩胛骨盂上結(jié)節(jié)，短頭起自肩胛骨喙突。止點止于橈骨粗隆和前臂筋膜。功能近固定時，使上臂在肩關(guān)節(jié)處屈，使前臂在肘關(guān)節(jié)處屈，并使前臂在內(nèi)旋的情況下，在橈尺關(guān)節(jié)處外旋。遠固定時，使肘關(guān)節(jié)屈。,2喙肱肌、肱肌,1喙肱肌位置位于肱二頭肌上半部內(nèi)側(cè)，為長梭形肌。起點起于肩胛骨喙突。止點止于肱骨中部內(nèi)側(cè)。功能近固定時，使上臂屈、內(nèi)收和內(nèi)旋。,2肱肌,位置位于肱二頭肌深層，肱骨前面下半部，為梭形肌。起點起于肱骨前面下半部。止點止于尺骨粗隆和冠突。功能近固定時，屈前臂。遠固定時，使上臂靠攏前臂。,（二）后群（伸肌群，共10塊）,1肱三頭肌,位置位于上臂后面。有長頭、外側(cè)頭和內(nèi)側(cè)頭三個頭。起點長頭起于肩胛骨盂下結(jié)節(jié)，外側(cè)頭起于肱骨體后面橈神經(jīng)溝外上方，內(nèi)側(cè)頭起于肱骨體后面橈神經(jīng)溝內(nèi)下方。止點三個頭合成一個肌腹，以其腱止于尺骨鷹嘴。功能近固定時，使上臂和前臂伸。遠固定時，使肘關(guān)節(jié)伸。,2肘肌,位置位于肘關(guān)節(jié)后面，呈三角形。起點起于肱骨外上髁。止點止于尺骨背面上部。功能使肘關(guān)節(jié)伸，并加固肘關(guān)節(jié),三、前臂肌,前臂肌分為前后兩群，前群肌位于前臂前面及內(nèi)側(cè)，主要有屈腕、屈指和使前臂內(nèi)旋的功能；后群肌位于前臂后面及外側(cè)，主要有伸腕、伸指和使前臂外旋的功能。,（一）前群肌,前群肌分為淺層和深層淺層肌由橈側(cè)向尺側(cè)依次排列有肱橈肌、旋前圓肌、橈側(cè)腕屈肌、掌長肌、指淺屈肌、尺側(cè)腕屈肌。淺層肌，除肱橈肌起于肱骨外上髁外，其他均起于肱肌內(nèi)上髁。,深層肌有拇長屈肌、指深屈肌、旋前方肌。深層肌均起于橈骨、尺骨前面。,,肱橈肌,,旋前圓肌,,橈側(cè)腕屈肌,,掌長肌,,尺側(cè)腕屈肌,,拇長屈肌,,指深屈肌,前臂肌,,指淺屈肌,前群,前群肌的功能,上述肌肉大多數(shù)向下跨過橈腕關(guān)節(jié)、腕中關(guān)節(jié)（腕骨間關(guān)節(jié)）、腕掌關(guān)節(jié)、掌指關(guān)節(jié)和手指關(guān)節(jié)，分別止于有關(guān)掌骨、指骨的掌面。近固定的屈腕、屈指的功能。以下三塊肌肉例外肱橈肌起于肱骨外上髁，止于橈骨莖突。其功能是屈前臂，并使前臂內(nèi)旋、外旋和保持正中位。旋前圓肌起于肱骨內(nèi)上髁、尺骨冠突，止于橈骨中部前面。其功能是屈前臂，并使前臂內(nèi)旋。旋前方肌起于尺骨前下1/4處，止于橈骨前下1/4處，其功能使前臂內(nèi)旋。,（二）后群肌,后群肌也分為淺層和深層淺層肌由橈側(cè)向尺側(cè)依次排列有橈側(cè)腕長伸肌、橈側(cè)腕短伸肌、指伸肌、小指伸肌和尺側(cè)腕伸肌。淺層肌多起于肱骨外上髁。,深層肌有旋后肌、拇長展肌、拇短伸肌、拇長伸肌和示指伸肌。深層肌多起于橈骨、尺骨的后面。,后群,,橈側(cè)腕長伸肌,,橈側(cè)腕短伸肌,,指伸肌,,小指伸肌,,尺側(cè)腕伸肌,,旋后肌,,拇長展肌,,拇短伸肌,,拇長伸肌,,示指伸肌,前臂伸肌群的功能,上述肌群絕大多數(shù)向下跨過橈腕關(guān)節(jié)、腕骨間關(guān)節(jié)、掌指關(guān)節(jié)和手指間的關(guān)節(jié)，分別止于有關(guān)掌骨、指骨的背面。近固定時，有伸腕、伸指的功能。只有旋后肌起于肱骨外上髁和尺骨上部背面，止于橈骨背面上1/3處，有使前臂旋后的功能。此外，橈側(cè)腕屈肌和橈側(cè)腕伸肌同時收縮，使手外展。尺側(cè)腕屈肌和尺側(cè)腕伸肌同時收縮，使手內(nèi)收。,分外、中、內(nèi)三群,手肌,外側(cè)群（大魚際）拇短展肌拇短屈肌拇對掌肌拇收肌,中間群蚓狀?。?塊）骨間肌骨間掌側(cè)?。?塊）骨間背側(cè)?。?塊）,作業(yè),1．參與肩關(guān)節(jié)外展、內(nèi)收、前屈、后伸、旋內(nèi)、旋外的肌肉分別有哪些其起止點在哪里2．參與肘關(guān)節(jié)屈與伸肌肉分別有哪些其起止點在哪里3．參與腕關(guān)節(jié)、掌指關(guān)節(jié)、指間關(guān)節(jié)屈、伸的肌肉分別有哪些其起止點在哪里4熟記下列肌肉的位置、形態(tài)、起至點、功能。三角肌、肱二頭肌、肱三頭肌5前臂前群和后群肌包括哪些主要功能是什么6名詞肩袖,

簡介：實習護生小講課2018年月日,貴州省人民醫(yī)院,骨筋膜室綜合征,時間2年月日地點病區(qū)樓會議室主講人指導(dǎo)老師2014級護理實習生,目錄,,概念,病因,臨床表現(xiàn),治療要點,總結(jié),學習目標,1,2,3,了解骨筋膜室綜合征病因,熟悉骨筋膜室綜合征概念,掌握骨筋膜室綜合征臨床表現(xiàn),01,概念,11概念,一、什么是骨筋膜室它是由骨、骨間膜、肌間隔和深筋膜構(gòu)成的閉合空間。,小腿斷面圖,,,,,脛骨,腓骨,肌間隔,肌間隔,骨間膜,深筋膜,深筋膜,骨筋膜室,骨筋膜室,骨筋膜室,骨筋膜室,肌間隔,12概念,二、什么是骨筋膜室綜合征骨筋膜室綜合征（COMPARTMENTSYNDROME）即由骨、骨間膜、肌間隔和深筋膜形成的骨筋膜室內(nèi)肌肉和神經(jīng)因急性缺血、缺氧而產(chǎn)生的一系列癥狀和體征。,13概念,三、好發(fā)部位,1小腿,2前臂,02,病因,21病因,,骨筋膜室內(nèi)容物體積增加,,骨筋膜室內(nèi)容物容量減少,03,臨床表現(xiàn),31臨床表現(xiàn),,,,,,,,,,,隨著缺血加重，發(fā)展為缺血性肌攣縮和壞疽，可出現(xiàn)5P征,PAINLESS由疼痛至無痛,PALLOR由紫紺至蒼白,PARESTHESIA由感覺異常至無感覺,PARALYSIS由肌力減退至肌肉癱瘓,PULSELESSNESS由有脈至無脈,17,04,治療要點,41治療原則,一保守治療臨床早期，可應(yīng)用甘露醇脫水治療，早期冷敷及牽引均能有效緩解骨筋膜室壓力。（氧飽和監(jiān)測）禁抬高患肢,42治療原則,二外科治療徹底切開筋膜減壓是防止肌肉和神經(jīng)發(fā)生缺血性壞死的唯一有效方法。切不可等到出現(xiàn)5“P”征后行切開減壓術(shù)。,指征肢體明顯腫脹和疼痛該骨筋膜室張力大、壓痛被動牽拉痛有或無神經(jīng)功能障礙體征組織壓40KPA（30MMHG）,43治療原則,三全身治療應(yīng)積極防治失水、酸中毒、高血鉀癥、腎衰竭、心律不齊、休克等嚴重并發(fā)癥，必要時還得行截肢術(shù)以搶救生命。,05,總結(jié),總結(jié),1骨筋膜室是由什么組成2骨筋膜室綜合征5P征3防止肌肉和神經(jīng)發(fā)生缺血性壞死的唯一有效方法是,答案由骨、骨間膜、肌間隔和深筋膜構(gòu)成的閉合空間。,答案無痛PAINLESS無脈PULSELESSNESS蒼白PALLOR感覺異常PARESTHESIA肌肉癱瘓PARALYSIS,答案徹底切開筋膜減壓,感謝聆聽,

簡介：腎臟疾病的試驗診斷,中國醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院實驗診斷學教研室,趙敏,骨代謝紊亂的實驗診斷,中國醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院實驗診斷學教研室,田素飛,一、骨代謝概論,■骨的成分■骨代謝■骨代謝調(diào)節(jié)■骨代謝激素,,骨的成分,,膠原蛋白質(zhì)像鋼筋，羥基磷灰石像鋼筋間隙中的混凝土，骨鈣素像混凝土的粘合劑。,骨的組成骨組織是由骨組織細胞和骨基質(zhì)組成。骨組織細胞包括成骨細胞和破骨細胞成骨細胞的主要功能是生成骨組織的纖維和有機基質(zhì)。破骨細胞的功能則是破壞并吸收分解的骨組織骨基質(zhì)主要由膠原蛋白質(zhì)及羥基磷灰石結(jié)晶構(gòu)成，還有由成骨細胞合成的非膠原蛋白－骨鈣素，它對羥磷灰石有高親和力,骨形成主要由成骨細胞介導(dǎo)，在成骨過程中，分泌膠原蛋白和其他基質(zhì)物質(zhì)，為礦物質(zhì)的沉積提供纖維網(wǎng)架，類骨質(zhì)被礦化為正常骨組織。骨吸收主要由破骨細胞介導(dǎo)，破骨細胞在接觸骨基質(zhì)時被激活，分泌某些化學物質(zhì)、酶、細胞因子溶解骨基質(zhì)，礦物質(zhì)被游離（溶骨作用）。,骨代謝,骨代謝,骨形成,骨吸收,,,,,,動態(tài)平衡,骨堿性磷酸酶骨鈣素Ⅰ型膠原羧基前肽,抗酒石酸酸性磷酸酶吡啶酚和脫氧吡啶酚Ⅰ型膠原羧基末端肽尿羥脯氨酸和羥賴氨酸糖苷,骨礦物質(zhì)（鈣、磷和鎂）,激素調(diào)節(jié)（活性維生素D3、PTH和降鈣素）及局部調(diào)節(jié)因子（骨鈣素、堿性磷酸酶、BMP和PTHRP等）,,1,25（OH）2D3促進鈣的吸收利用。甲狀旁腺激素（PARATHYROIDHORMONE,PTH）使骨代謝活躍，促進骨吸收降鈣素（CALCITONIN,CT）由甲狀腺“C細胞”所分泌，可降低骨轉(zhuǎn)換，抑制骨吸收，促進骨形成。,骨代謝激素,,,,,二、骨代謝紊亂的常用實驗檢測,（一）鈣磷鎂檢測及臨床意義（二）骨代謝激素檢測及臨床意義（三）骨代謝標志物的檢測,檢測項目檢測方法參考區(qū)間（MMOL/L）血清總鈣測定鄰甲酚酞絡(luò)合酮法成人210～255（TCA2）兒童220～270血清游離鈣測定離子選擇性電極法成人116～132（離子鈣）（ISE）兒童120～138,血鈣檢測及臨床意義1,,,,血鈣測定,（一）血清鈣磷鎂檢測及臨床意義,（一）血清鈣磷鎂檢測及臨床意義,1低鈣血癥（HYPOCALCEMIA）病因慢性腎功能衰竭甲狀旁腺功能減退維生素D缺乏電解質(zhì)代謝紊亂,血鈣檢測及臨床意義2,2高鈣血癥（HYPOCALCEMIA）病因甲狀旁腺功能亢進多發(fā)骨髓瘤骨折愈合期惡性腫瘤或腫瘤轉(zhuǎn)移,血鈣檢測及臨床意義3,血清磷測定檢測方法參考區(qū)間（血清，MMOL/L）磷鉬酸還原法成人087～145（我國推薦的常規(guī)方法）兒童115～178,,血磷檢測及臨床意義1,,,,1低磷血癥（HYPOPHOSPHOREMIA）常見的低磷血癥病因有維生素D缺乏甲狀旁腺功能亢進ADDISON病抗維生素D性佝僂病,血磷檢測及臨床意義2,2高磷血癥（HYPERPHOSPHOREMIA）引起高磷血癥的常見原因有維生素D中毒甲狀腺功能減低多發(fā)性骨髓瘤腎功能不全糖尿病,血磷檢測及臨床意義3,CAP3040（以MG/DL為單位）CAP＞40鈣磷以骨鹽形式沉積在骨組織CAP＜35妨礙骨組織鈣化，可發(fā)生佝僂病或軟骨病,血磷、血鈣濃度的關(guān)系,血清鎂測定檢測方法參考區(qū)間（血清，MMOL/L）分光光度法成人080～120原子吸收光譜法（參考方法）,血鎂檢測及臨床意義1,,,,1低鎂血癥（HYPOMAGNESEMIA）臨床鎂缺乏非常普遍鎂缺乏通常因胃腸道及腎臟的丟失胃腸道丟失嚴重嘔吐、慢性腹瀉、腸瘺腎臟丟失腎功能不全多尿期,2高鎂血癥（HYPERMAGNESEMIA）臨床較少見病因腎功能衰竭少尿和無尿期，多發(fā)骨髓瘤，嚴重脫水等,血鎂檢測及臨床意義2,1甲狀旁腺激素（PTH）測定電化學發(fā)光法05～19PMOL/L免疫化學發(fā)光法1～10PMOL/L,PTH合成和分泌受細胞外CA2濃度負反饋甲狀旁腺功能亢進時PTH升高甲狀旁腺功能減退時PTH降低,臨床意義,（二）骨代謝激素檢測及臨床意義,2、1,25OH2D3的測定高效液相色譜法（HPLC）血清1,25OH2D340～160PMOL/L血清25OH2D335～150PMOL/L,維生素D缺乏可使兒童患佝僂病，成人患骨軟化病25羥維生素D水平為人體內(nèi)營養(yǎng)狀態(tài)評定的最佳標準1，25OH2D3的測定用于老年性骨質(zhì)疏松的診斷和治療,臨床意義,（二）骨代謝激素檢測及臨床意義,3血清降鈣素測定免疫化學發(fā)光法男性056～134PMOL/L女性056～28PMOL/L,臨床意義,降鈣素分泌增加時診斷甲狀腺髓樣癌（C細胞癌）重要標志物之一,（二）骨代謝激素檢測及臨床意義,骨形成標志物骨鈣素（OSTEOCALCIN）骨堿性磷酸酶Ⅰ型膠原前肽,骨吸收標志物抗酒石酸酸性磷酸酶尿羥脯氨酸Ⅰ型膠原交聯(lián)降解產(chǎn)物,（三）骨代謝標志物的檢測,I型前膠原羧基端前肽（PICP）I型前膠原氨基端前肽（PINP）,,脫氧吡啶酚（DPYR）吡啶酚（PYR）Ⅰ型膠原交聯(lián)C－末端肽（CTX）Ⅰ型膠原交聯(lián)N－末端肽（NTX）,,1、堿性磷酸酶（ALP）ALP由骨、肝、腸、腎、胎盤等同功酶組成，同功酶BALP占TALP的50％，由成骨細胞分泌，成骨時升高。骨更新率增加的代謝性骨病如畸形骨炎、先天性佝僂病、甲狀旁腺機能亢進、骨轉(zhuǎn)移癌及氟骨癥等顯著升高。絕經(jīng)后婦女骨質(zhì)疏松癥約60骨ALP升高，老年骨質(zhì)疏松癥形成緩慢，ALP變化不顯著,骨形成標志物的檢測及臨床意義1,2、骨鈣素NMID（OSTCOCALCIN）是骨骼中含量最高的非膠原蛋白，由成骨細胞分泌。通過BGP的測定可了解成骨細胞的動態(tài)，是骨更新的敏感指標。,骨更新率上升的疾病如甲狀旁腺機能亢進、畸形性骨炎等，血清骨鈣素上升。老年性骨質(zhì)疏松癥可輕度升高。絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松升高明顯，雌激素治療28周后骨鈣素下降50以上。,骨形成標志物的檢測及臨床意義2,3、血清I型前膠原羧基端前肽（PICP）血清I型前膠原氨基端前肽（PINP）Ⅰ型膠原是骨組織中唯一的膠原,占骨基質(zhì)有機成分的90以上。成骨細胞先合成Ⅰ型前膠原，骨沉積后為Ⅰ型膠原。PICP是反映骨形成及反映Ⅰ型膠原合成速率的特異性指標,PICP與骨形成呈正相關(guān)畸形性骨炎、骨腫瘤、兒童發(fā)育期、妊娠后期PICP升高老年性骨質(zhì)疏松癥PICP變化不顯著。,骨形成標志物的檢測及臨床意義3,?CROSSLAPS?膠原特殊序列臨床應(yīng)用?CTXI型膠原羧基端肽,是I型膠原降解所特異的產(chǎn)物；反映破骨細胞的活性增高反映了骨吸收程度的增加，骨質(zhì)流失的增加，多見于骨質(zhì)疏松癥，PAGET’S病（變形性骨?。?。用于檢測骨質(zhì)疏松癥或其他骨疾病的抗吸收治療療效。是目前國際上公認的代表骨吸收的標志物,骨吸收標志物的檢測及臨床意義,三、常見骨代謝紊亂疾病的實驗診斷,■代謝性骨病是多種原因引起的以骨代謝紊亂為主要特征的骨疾病■常見疾病是骨質(zhì)疏松癥和骨軟化癥和佝僂病。,骨質(zhì)疏松癥的發(fā)病率已在世界常見多發(fā)病中躍居到第七位,原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥隨著年齡的增長而發(fā)生的一種退行性病變I型或稱為絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥一般發(fā)生在絕經(jīng)后510年內(nèi)II型老年性骨質(zhì)疏松癥指老人70歲后發(fā)生的骨質(zhì)疏松繼發(fā)性骨質(zhì)疏松癥由其他疾病或藥物等一些因素所誘發(fā)的骨質(zhì)疏松癥特發(fā)性骨質(zhì)疏松癥多見于青少年，一般伴有遺傳病史,女性多見女性哺乳和妊娠期所致的骨質(zhì)疏松往往也歸入此類骨質(zhì)疏松癥,骨質(zhì)疏松癥分類和分型,X線檢查骨密度（BMD）測定診斷骨質(zhì)疏松的“金標準”鈣、鎂、磷檢測骨代謝標志物（吸收、合成、轉(zhuǎn)換）檢測ΒCROSSLAPS（I型膠原羧基端肽Β特殊序列Β膠原降解產(chǎn)物）TOTALP1NP（總I型膠原氨基端前肽）NMIDOSTEOCALCIN（N端骨鈣素）25OH維生素D3其它指標檢測甲狀旁腺素、睪酮、雌二醇、性激素結(jié)合球蛋白尿吡啶啉、骨堿性磷酸酶,骨質(zhì)疏松癥的診斷方法,,,,■新形成的骨基質(zhì)（類骨質(zhì)或骨樣組織）不能正常地完成骨礦化的一種代謝性骨病■臨床表現(xiàn)兒童表現(xiàn)為佝僂病成年人骨質(zhì)軟化癥骨軟化，骨痛、畸形和骨折■實驗室檢查,血鈣正常或下降，血磷下降更明顯。血清（CA）（P）乘積明顯低于正常尿鈣減少；尿磷可正?；蛏哐狝LP升高，ALP同工酶示骨源性ALP比例增多血PTH多升高活性維生素D降低,佝僂病和骨質(zhì)軟化癥,,又稱畸形性骨炎或PAGETS病■發(fā)病機理為骨重建異常所致的臨床綜合癥，臨床特點是過多的破骨細胞失控后引起高速骨溶解，導(dǎo)致成骨細胞增多和骨形成過多，生成的骨組織脆弱?？赡苡羞z傳易感性?！雠R床表現(xiàn)取決于骨骼受侵襲的部位，顱骨、股骨、骨盆和脊椎是最常受累部位?！鰧嶒炇覚z查血清ALP、BALP增高尿脫氧吡啶酚、羥脯氨酸增高血CA、P、MG和PTH多正常（大面積穩(wěn)定的PAGETS病血鈣可明顯升高）,變形性骨炎,,（一）分類1纖維性骨炎2鋁相關(guān)性骨病3混合型骨營養(yǎng)不良（二）骨代謝實驗診斷指標血鈣、磷的檢查堿性磷酸酶活性晚期纖維性骨炎時顯著增高。1，25OH2D3水平水平下降提示維生素D缺乏。血甲狀旁腺素纖維性骨炎增高。血漿鋁含量鋁中毒相關(guān)性疾病時顯著增高。去鐵胺試驗診斷鋁中毒相關(guān)性疾病的可靠指標。,腎性骨病,,病例分析【病史】李某，男，72歲，退休干部。主述腰背部疼痛，四肢無力并時常有麻木感，行動不便，夜間經(jīng)常抽筋，精神倦怠，食欲不振，記憶力減退。其它情況良好，無服藥史。【實驗室檢查】檢測項目（血漿）檢測結(jié)果參考區(qū)間CRΜMOL／L8775～120UREAMMOL／L5330～70NAMMOL／L141135～145KMM01／L4135～45CA2＋MMOL／L20521～255PIMMOL／L049087～145ALBG／L4435～52ALPU／L21421～901,25OH2D3（PMOL/L）3540～160【影像檢查】盆骨粗糙小梁形成和骨密度減低的改變。多區(qū)域活性增加。,,,,【病案討論】1結(jié)合患者的病史和生化檢測結(jié)果初步判斷患者有低鈣血癥和低磷血癥。2血漿ALP活性顯著增加，患者無肝病史，并且結(jié)合骨癥狀判斷升高的ALP可能是骨源性的。3生化指標未顯示腎功能的損害。4臨床癥狀、生化檢查和放射學的檢察均提示患者可能為骨軟化癥。,5導(dǎo)致低磷血癥和低鈣血癥的主要因素該患者最可能的原因是年老行動不便，戶外活動減少，接受日照減少，使維生素D的生成減少；因食欲不振，消化不良，營養(yǎng)缺乏，導(dǎo)致維生素D和鈣吸收減少。血循環(huán)中的活性維生素D減少，引起腸鈣吸收減少及血鈣降低。盡管ALP活性升高，提示成骨細胞增生，但類骨質(zhì)不能鈣化，成骨作用減弱。,【結(jié)論】該患者是因維生素D和鈣缺乏引起骨軟化癥。,

簡介：實用醫(yī)學漢語臨床篇,來華醫(yī)學專業(yè)留學生專用系列教材SERIALTEXTBOOKSFOROVERSEASTUDENTOFMEDICINE,外語教學與研究出版社FOREIGNLANGUAGETEACHINGANDRESEARCHPRESS,PRACTICALMEDICALCHINESE,CLINICAL,外科SURGERY,DìBáKèGǔKē（Yī）第八課骨科（一）LESSONEIGHTORTHOPEDICSURGERYI,張鳳英四川大學華西臨床醫(yī)學院,學習目標LEARNINGOBJECTIVES,?掌握內(nèi)容MASTERTHECONTENTS肱骨骨折的臨床表現(xiàn)、診斷依據(jù)和治療原則?熟悉內(nèi)容FAMILIARWITHTHECONTENTS骨折后石膏固定方法?了解內(nèi)容UNDERSTANDINGOFTHECONTENTS骨折的的臨床分類和老年人骨折的預(yù)防方法,GōNɡGǔGǔZHé肱骨骨折HUMERUSFRACTUREHUìHUàYīBìNɡQíNɡZHěNDUàN會話一病情診斷CONVERSATIONONEDIAGNOSIS,YīXUéCíHUì一、醫(yī)學詞匯MEDICALTERMS,HUMERUS,HUMERUS,GōNɡGǔ肱骨,,FRACTURE,,GǔZHé骨折,SHOCK,XIūKè休克,,LOCAL,,JúBù局部,PAIN,TéNɡTòNɡ疼痛,,FEVER,,FāRè發(fā)熱,SWELLING,ZHǒNɡZHàNɡ腫脹,,ABNORMAL,,YìCHáNɡ異常,MOVEMENT,HUóDòNɡ活動,,DYSFUNCTION,,GōNɡNéNɡZHàNɡàI功能障礙,BONYCREPITUS,GǔCāYīN骨擦音,,SENSEOFBONERUB,,GǔCāGǎN骨擦感,課文TEXT,,情景SCENE病人因打籃球摔了一跤，右臂疼痛劇烈、不能活動而就診。SITUATIONAPATIENTCOMESTOHOSPITALBECAUSEOFASEVEREPAINANDIMMOVABILITYINTHERIGHTARMAFTERHEFELLDOWNWHENPLAYINGBASKETBALL,人物病人張偉，男，24歲主治醫(yī)生劉醫(yī)生PARTICIPANTSPATIENTZHANGWEI,MALE,24ATTENDINGDRLIU,地點急診診斷室SITEEMERGENCYROOM,您好怎么了,今天下午打籃球不小心摔了一跤，起來后發(fā)現(xiàn)右胳膊疼得很厲害，手也不能動。,當時有沒有其他地方不舒服,沒有。,來，我看看。哪個地方疼,這里。,你上臂腫得很厲害，這里壓著疼嗎,呀好疼,現(xiàn)在不能排除骨折的可能，你最好拍張X光片。,好的，謝謝,從X光片來看，你是肱骨外科頸骨折，需要復(fù)位石膏固定。,是現(xiàn)在嗎,半小時以后，病人拿來了X光片。,是的，馬上進行。,會話二,CONVERSATIONSII,GǔZHéHòUSHíGāOGùDìNɡ骨折后石膏固定CONVERSATIONTWOCASTIMMOBILIZATIONFORFRACTURE,CAST,SHíGāO石膏,,IMMOBILIZATIONFIXATION,,GùDìNɡ固定,FRACTURELINE,GǔZHéXIàN骨折線,,BANDAGE,,SHāBùBENGDAì紗布繃帶,,MALFORMATION,JīXíNɡ畸形,,HUMERUS,,GōNɡGǔ肱骨,BREAKDOWN,DUàNLIè斷裂,,DISLOCATION,,CUòWèI錯位,PAINKILLER,ZHǐTòNɡYàO止痛藥,,OPERATINGROOM,,SHǒUSHùSHì手術(shù)室,BANDAGE,,SHāBùBēNɡDàI紗布繃帶,固定,肱骨骨折,請坐好，我先給你打麻藥。,醫(yī)生，還要打麻藥是不是很疼啊,石膏固定不是很疼。固定前需要牽引復(fù)位，將斷裂錯位的骨端連接，這時可能有些疼痛。來，穆罕默德，你把他的肩扶好，我們來復(fù)位。,你看，經(jīng)過X光檢查復(fù)位后，要用糖鉗石膏固定，用紗布繃帶將前臂懸掛在脖子上，一定要使前臂和上臂大致呈90度功能位。,老師，肱骨骨折都是這樣處理嗎,肱骨骨折根據(jù)發(fā)生的部位可以有肱骨外科頸骨折、肱骨骨干骨折、肱骨髁上骨折。這些部位骨折的處理，如果有移位，需要先復(fù)位然后再固定。,肱骨外科頸骨折,肱骨骨干骨折,肱骨髁上骨折,醫(yī)生，什么時候可以拆石膏,穆罕默德，你來回答這個問題。,回去后，如果有什么不舒服的，可以隨時來醫(yī)院檢查。如果沒什么特殊情況，一般3周到4周左右來醫(yī)院復(fù)查，先拍片，根據(jù)骨骼愈合情況再決定拆石膏的時間。,回去后要注意什么,應(yīng)該加強營養(yǎng)，及時補充蛋白質(zhì)、維生素和鈣。同時要注意功能鍛煉。手及手指要經(jīng)?；顒?，以免發(fā)生功能障礙和肌肉廢用性萎縮,好的，謝謝,對，請按穆罕默德醫(yī)生說的去做。,病例L右肱骨髁上骨折病例摘要男孩，6歲，2小時前跑跳中向前跌倒，手掌著地后，哭鬧不止，訴右肘部疼痛，不敢活動右上肢。骨科檢查尚能合作。右肘向后突出，處于半屈曲位，肘部腫脹，可見皮下淤斑，局部壓痛明顯，有軸心擠壓痛。肘前方可及骨折近端，肘后三角關(guān)系正常。右橈動脈搏動稍弱，右手感覺運動正常。分析步驟1診斷及診斷依據(jù)初步診斷是右肱骨髁上骨折伸直型。其診斷依據(jù)是（1）患兒處于L0歲以下的好發(fā)年齡。（2）有典型的受傷機制（間接暴力引起，跌倒時，手掌著地，暴力經(jīng)前臂向上傳遞，身體向前傾，由上向下產(chǎn)生剪式應(yīng)力，使肱骨干與肱骨髁交界處發(fā)生骨折）。（3）局部壓痛及軸向擠壓痛，并觸及骨折近端。（4）肘后三角關(guān)系正常，無血管神經(jīng)損傷表現(xiàn)，為單純骨折。2鑒別診斷（1）主要應(yīng)與肘關(guān)節(jié)后脫位鑒別，后脫位時有肘后空虛感及肘后三角關(guān)系破壞。（2）合并血管神經(jīng)損傷，可有相應(yīng)的表現(xiàn)。3進一步檢查右肘正側(cè)位X線片，以明確診斷，了解骨折線的位置和骨折移位情況。4治療原則（1）手法復(fù)位局麻或臂叢麻醉下進行。牽引下，先矯正側(cè)方移位，再復(fù)位斷端。（2）屈肘位固定復(fù)位后，屈肘位后側(cè)石膏托固定4～5周。,,,XIàZHīGǔZHé下肢骨折,LOWERLIMBFRACTURE,鎖骨,SUǒGǔGǔZHé鎖骨骨折,,CLAVICLEFRACTURE,BìNGǔGǔZHé髕骨骨折,,PATELLAFRACTURE,RáOGǔGǔZHé橈骨骨折,,RADIUSFRACTURE,CHǐGǔGǔZHé尺骨骨折,,ULNAFRACTURE,QIáNBìSHUāNɡGǔZHé前臂雙骨折,,FRACTUREOFULNAANDRADIUS,ZHǒUGUāNJIēTUōWèI肘關(guān)節(jié)脫位,,ELBOWDISLOCATION,肘關(guān)節(jié)脫位,腓骨骨折,FéIGǔGǔZHé腓骨骨折,,FIBULAFRACTURE,股骨骨折,GǔGǔGǔZHé股骨骨折,,FEMORALFRACTURE,踝部骨折,HUáIBùGǔZHé踝部骨折,,MALLEOLUSFRACTURE,手法復(fù)位,,小結(jié)肱骨骨折是臨床上常見的上肢骨折之一。根據(jù)發(fā)生部位的不同，又可分為肱骨外科頸骨折、肱骨骨干骨折以及肱骨髁上骨折三種。臨床表現(xiàn)1肩部疼痛、腫脹、淤斑，上肢活動障礙。嚴重時可出現(xiàn)休克、發(fā)熱等全身癥狀；2檢查時局部有明顯的壓痛，有時可捫及骨折斷端。SUMMARYHUMERUSFRACTUREISONETHEMOSTCOMMONFRACTURESOFTHEUPPERLIMBSEENINTHECLINICALSETTINGSITCANBEDIVIDEDINTOSURGICALNECKFRACTURE,SHAFTFRACTURE,ANDSUPRACONDYLARFRACTUREOFHUMERUSCLINICALFEATURES1SHOULDERPAIN,SWELLING,ECCHYMOSIS,UPPERLIMBDYSFUNCTIONCONSTITUTIONALSYMPTOMS,SUCHASSHOCKANDFEVER,MAYOCCURUNDERSEVERECONDITIONS2PHYSICALEXAMINATIONSMAYSUGGESTOBVIOUSPRESSINGPAIN,ANDSOMETIMESPAPABLEFRACTUREDENDS,,,診斷1凡出現(xiàn)畸形、異?；顒?、骨擦音或骨擦感等三個體征之一者，即可診斷為骨折2X線拍片檢查對骨折的診斷和治療具有重要價值治療1復(fù)位將移位的骨折端恢復(fù)正?；蚪跽５慕馄赎P(guān)系，重建骨的支架作用；2固定將骨骼維持在復(fù)位后的位置；3康復(fù)治療在不影響固定的情況下，讓患者進行舒縮活動，以便盡早地恢復(fù)患者肢體的肌肉、肌腱、韌帶、關(guān)節(jié)囊等軟組織。DIAGNOSISFRACTUREMAYBEDIAGNOSEDIFANYONEOFTHETHREESYMPTOMS,INCLUDINGMALFORMATION,ABNORMALMOVEMENT,ANDBONYCREPITUSORBONERUB,CANBEFOUNDXRAYFILMISOFGREATIMPORTANCEINDIAGNOSINGANDTREATINGBONEFRACTURETREATMENTREPOSITIONRESTORETHEFRACTUREDENDSBACKTOASNORMALORASNEARNORMALANATOMYASPOSSIBLE,ANDREESTABLISHTHEFRAMEWORKOFTHEBONEFIXATIONMAINTAINTHEBONEINPLACEAFTERREPOSITIONREHABILITATIONTHERAPYACTIVITIESOFBOTHRELAXATIONANDCONTRACTIONAREENCOURAGEDTOSPEEDUPTHERECOVERYOFSOFTTISSUESLIKEMUSCLE,TENDON,LIGAMENT,ANDJOINTCAPSULE,,醫(yī)學知識骨折是指骨的完整性和連續(xù)性中斷，常由創(chuàng)傷或骨骼疾病引起。骨折的類型依據(jù)不同的分類方法有所不同。根據(jù)骨折處皮膚黏膜的完整性，分為閉合性骨折和開放性骨折。前者骨折處皮膚或黏膜完整，骨折端不與外界相通。后者骨折處皮膚或黏膜破裂，骨折端與外界相通。根據(jù)骨折的程度和形態(tài)，分為不完全性骨折和完全性骨折。不完全性骨折是指骨的完整性和連續(xù)性部分中斷，而完全性骨折是指骨的完整性和連續(xù)性完全中斷。MEDICALCOMMONSENSEBONEFRACTUREREFERSTOTHEBREAKOFTHEINTEGRITYANDCONTINUITYOFTHEBONE,WHICHISUSUALLYCAUSEDBYTRAUMAORBONEDISEASETYPESOFBONEFRACTUREVARYACCORDINGTOTHEDIFFERENTMEANSOFCLASSIFICATIONACCORDINGTOTHEINTEGRITYOFTHESKINORMUCUSMEMBRANEATTHEFRACTUREDSITES,FRACTURESCANBEDIVIDEDINTOCLOSEDFRACTUREANDOPENFRACTURECLOSEDFRACTURESARETHOSEINWHICHTHESKINORMUCUSISINTACT,ANDTHEFRACTUREDENDSDON’TCOMMUNICATEWITHTHEOUTSIDEOPENFRACTURES,ONTHEOTHERHAND,INVOLVEBROKENSKINORMUCUS,ANDTHEFRACTUREDENDSCOMMUNICATEWITHTHEOUTSIDEACCORDINGTOTHEDEGREEANDSHAPE,BONEFRACTURECANBEDIVIDEDINTOINCOMPLETEFRACTUREANDCOMPLETEFRACTUREINCOMPLETEFRACTUREMEANSTHEPARTIALINTERRUPTIONOFTHEINTEGRITYANDCONTINUITYOFTHEBONE,WHILECOMPLETEFRACTUREMEANSTHECOMPLETEINTERRUPTIONOFINTEGRITYANDCONTINUITYOFTHEBONE,,創(chuàng)傷引起的骨折在老年人中多是由于骨質(zhì)疏松、摔跤等原因所致。對于老年人骨折的預(yù)防，首先是預(yù)防和治療骨質(zhì)疏松。因此，人上了年紀就要及時補充鈣，多食用含鈣高的食品，多曬太陽，多參加運動，這些可有效地防治骨質(zhì)疏松。同時，老年人走路時要特別小心，動作不要過猛或過快，防止跌倒等意外發(fā)生。FRACTURESCAUSEDBYTRAUMAAREOFTENSEENINTHESENIORSDUETOOSTEOPOROSISORFALLTHEPRIMARYPREVENTIONOFSENILEFRACTUREISTHEPREVENTIONANDTREATMENTOFOSTEOPOROSISTHUS,SENIORSARESUGGESTEDTOSUPPLEMENTCALCIUMBYEATINGFOODRICHINCALCIUM,EXPOSEMORETOTHESUN,ANDEXERCISEEBESIDES,OLDPEOPLESHOULDTAKEGREATCAREWHILEWALKINGTHEYSHOULDNOTWALKTOOFASTORFIERCELYTOPREVENTFALL,練習EXERCISES,一、聽力練習LISTENING,1選擇你聽到的詞或詞組。CHOOSETHEWORDSORPHRASESYOUHEARD（）1．A骨折B鼓著C固執(zhí)D故障（）2．A總賬B總站C腫脹D中站（）3．A急性B記性C機芯D畸形（）4．A尺骨B肱骨C鎖骨D股骨（）5．A詩稿B思考C石膏D史稿,A,C,D,B,C,（）6．A繃帶B被單C背帶D綁帶（）7．A散布B濕布C紗布D失誤（）8．A錯位B成為C作為D座位（）9．A頭疼B頭痛C壓痛D疼痛（）10．A功能B動能C高能D光能,A,A,C,A,A,2根據(jù)所聽錄音完成句子。COMPLETETHESENTENCESACCORDINGTOTHERECORDINGYOUHEARD,1病人因打籃球摔了一跤，右臂疼痛________、不能________而就診。2你打籃球摔跤以后，有沒有其他地方不________3你上臂腫得很________，現(xiàn)在不能排除________，你最好拍張X光片。4從X光片來看，你是肱骨外科頸骨折，需要________石膏________。5石膏固定前需要________復(fù)位，將________錯位的骨端連接好。6石膏固定的時候，需要用紗布繃帶將前臂________在脖子上。,劇烈,活動,舒服,厲害,骨折,復(fù)位,固定,牽引,斷裂,懸掛,3根據(jù)所聽對話為下列問題選擇正確答案。CHOOSESUITABLEANSWERSFORTHEFOLLOWINGQUESTIONSACCORDINGTOTHEDIALOGUEYOUHEARD,（）1．醫(yī)生要給病人打麻藥是因為________。A病人擔心牽引復(fù)位的時候有點兒疼B將斷裂錯位的骨端連接好的時候有點兒疼C石膏固定的時候有點兒疼D牽引復(fù)位的時候不疼，但是石膏固定的時候非常疼（）2．石膏固定的時候，要使前臂和上臂大致呈___________功能位。A80度B60度C45度D90度,B,D,（）3．病人需要____________才能拆掉石膏。A4周左右B不確定C3周左右D3周到4周左右（）4．下面____________不是病人回去后應(yīng)該做的事情。A補充蛋白質(zhì)、維生素和鈣B注意功能鍛煉C手指要經(jīng)常活動D補充脂肪,D,D,二、詞匯和語法練習VOCABULARYANDGRAMMAR,1為下列詞語選擇正確讀音。CHOOSERIGHTPRONUNCIATIONSFORTHEFOLLOWINGWORDS（）1休克AGōNGGǔ（）2萎縮BBēNGDàI（）3復(fù)位CTáNGQIáN（）4糖鉗DWěISUō（）5肱骨EGōNGNéNG（）6錯位FXIūKè（）7繃帶GFùWèI（）8．功能HCUòWèI,F,D,G,C,A,H,B,E,2選詞填空。CHOOSETHEPROPERWORDSTOFILLINTHEBLANKS,異常發(fā)熱補充止痛愈合萎縮懸掛1肱骨骨折嚴重時可出現(xiàn)休克、________等全身癥狀。2石膏固定前需要牽引復(fù)位，將斷裂錯位的骨端連接好，這時可能有些疼痛，我們可以打麻藥來________。3如果你的胳膊出現(xiàn)畸形、________活動、骨擦音或骨擦感等其中的一種癥狀，你很可能是因為摔跤而發(fā)生了骨折。,發(fā)熱,止痛,異常,2選詞填空。CHOOSETHEPROPERWORDSTOFILLINTHEBLANKS,異常發(fā)熱補充止痛愈合萎縮懸掛4回去后，手和手指要經(jīng)?；顒?，以免發(fā)生功能障礙和肌肉廢用性________。5從X光片復(fù)查的情況看，你的右臂骨________得很好，再過一周就可以拆繃帶了。6骨折之后，病人應(yīng)該及時________蛋白質(zhì)、維生素和鈣，保證營養(yǎng)。7．石膏固定時，要用紗布繃帶將前臂________在脖子上，一定要使前臂和上臂大致呈90度功能位。,萎縮,愈合,補充,懸掛,3組句。CONSTRUCTSENTENCES,1你不舒服以后地方有沒有摔倒其他2．得厲害你腫很上臂。3．要一定前臂大致功能位上臂呈90度使和。,,你摔倒以后有沒有其他地方不舒服,你上臂腫得很厲害。,一定要使前臂和上臂大致呈90度功能位。,3組句。CONSTRUCTSENTENCES,4．什么的如果可以有隨時醫(yī)院不舒服檢查來。5．根據(jù)我們要骨骼決定情況再石膏愈合拆的時間。,有什么不舒服的可隨時來醫(yī)院檢查。,我們要根據(jù)骨骼愈合情況決定拆石膏的時間。,三、閱讀理解與應(yīng)用練習READINGCOMPREHENSIONANDPRACTICE,1完成對話。COMPLETETHEDIALOGUEA病人今天下午打籃球不小心摔了一跤，起來后發(fā)現(xiàn)右胳膊疼得很厲害，手也不能動。主治醫(yī)生____________________________病人沒有。主治醫(yī)生你上臂腫得很厲害，這里壓著疼嗎病人__________________。,當時有沒有其他地方不舒服,呀好疼,三、閱讀理解與應(yīng)用練習READINGCOMPREHENSIONANDPRACTICE,1完成對話。COMPLETETHEDIALOGUEB病人醫(yī)生，什么時候可以拆石膏實習醫(yī)生病人回去后要注意什么實習醫(yī)生,如果有什么不舒服的，可以隨時來醫(yī)院檢查。如果沒什么特殊情況，一般3周到4周左右來醫(yī)院復(fù)查，先拍片，根據(jù)骨骼愈合情況再決定拆石膏的時間。,應(yīng)該加強營養(yǎng)，及時補充蛋白質(zhì)、維生素和鈣。同時要注意功能鍛煉。手及手指要經(jīng)?；顒?，以免發(fā)生功能障礙和肌肉廢用性萎縮。,2根據(jù)課文內(nèi)容判斷對錯。,1從X光片來看，病人是肱骨外科頸骨折，需要復(fù)位石膏固定。（）2石膏固定前需要打麻藥。（）3經(jīng)過X光檢查復(fù)位后，要用糖鉗石膏固定，用紗布繃帶將前臂懸掛在脖子上，一定要使前臂和上臂大致呈80度功能位。（）,?,?,?,3交際練習。COMMUNICATIONEXERCISES,情景描述患者因肱骨外科頸骨折在骨科病房進行復(fù)位石膏固定。固定前需要牽引復(fù)位，將斷裂錯位的骨端連接好，這時可能有些疼痛，因此需先打麻藥。肱骨骨折根據(jù)發(fā)生的部位可以有肱骨外科頸骨折、肱骨骨干骨折、肱骨髁上骨折。這些部位骨折的處理，如果有移位，需要先復(fù)位然后再固定。一般3周到4周左右來醫(yī)院復(fù)查，先拍片，根據(jù)骨骼愈合情況再決定拆石膏的時間?；颊呋厝ズ髴?yīng)該加強營養(yǎng)，及時補充蛋白質(zhì)、維生素和鈣。同時要注意功能鍛煉。手及手指要經(jīng)?；顒?，以免發(fā)生功能障礙和肌肉廢用性萎縮。,根據(jù)以上描述進行對話練習。,情景病人、主治醫(yī)生及實習醫(yī)生對話內(nèi)容肱骨骨折復(fù)位石膏固定方法,THANKS,

簡介：儀器名稱無線表面肌電測試系統(tǒng)數(shù)量1套，進口，知名品牌技術(shù)指標1系統(tǒng)配置要求系統(tǒng)配置要求11無線表面肌電傳感器≥8個12接收信號基站1個13連接電纜1組14軟件1套2傳感器參數(shù)傳感器參數(shù)21信號通道總數(shù)≥822EMG通道數(shù)量不小于8通道和不小于24通道的三維運動加速度全無線合成在一起。23具有測試數(shù)據(jù)的可重復(fù)性24測試距離（EMG傳感器與接收器的距離）≥10M25采樣分辨≥12BIT26信號采集采樣率≥1000HZ27內(nèi)置充電電池，續(xù)航時間≥6小時；28單次充電時間≤3小時29CMRR（共模抑制比抗噪聲系數(shù)）＞70DB210全部通道噪音＜1UV211內(nèi)置加速度傳感器計212軸數(shù)量≥3軸213偏移誤差≤05G3軟件功能件功能31軟件具備獲取MVC，顯示標準化數(shù)據(jù)（或原始數(shù)據(jù)）作為反饋，或追蹤預(yù)定義軌線等模板，操作簡單。32軟件管理具有存儲功能，有標簽、過濾和分組選項可以對數(shù)據(jù)進行跨實驗智能檢索?？梢越?shù)據(jù)集。33可根據(jù)生物反饋追蹤任務(wù)自定義軌線?？商峁y壓元件或肌電信號的生物反饋流程任務(wù)。34軟件具有顯示肌肉名稱和位置的圖解。35軟件具有為實驗者提供自定義文本提示。36在數(shù)據(jù)采集時可同時瀏覽收集的數(shù)據(jù)，進行信號特性的快速評估。37生物傳感器具備集成校準向?qū)?，可進行傳感器繪圖。38軟件流程設(shè)計器具有實驗構(gòu)建模塊信號質(zhì)量檢查、最大隨意收縮（力）提示、實時RMS反饋、追蹤示例、條形反饋、顯示圖標和存儲數(shù)據(jù)、偏移補償、數(shù)據(jù)及圖像圖形分析模塊。

簡介：如何預(yù)防骨量流失骨質(zhì)疏松，是常見的慢性疾病之一，也是中老年人最常見的骨骼疾病。近年來，骨質(zhì)疏松患者由于跌倒造成骨折的案例數(shù)不勝數(shù)，骨折導(dǎo)致的長期臥床以及由此引發(fā)的并發(fā)癥，已成為“謀害”老人生命健康的“第一殺手”。日前，記者邀請了我院脊柱外科主任孫振中主任醫(yī)師，向大家介紹了骨質(zhì)疏松癥的防治知識。骨質(zhì)疏松癥患者日益增多孫振中主任介紹，骨質(zhì)疏松是由于骨強度下降導(dǎo)致骨折危險性升高的全身性骨骼疾病，是一種老年人的常見病。由于老年人骨量下降，骨骼微細結(jié)構(gòu)發(fā)生破壞，骨骼脆性增加，易導(dǎo)致骨折的發(fā)生。隨著我國逐漸進入老齡化社會，骨質(zhì)疏松癥患者日益增多。研究發(fā)現(xiàn)，目前我國60歲以上人群中大約有8000萬骨質(zhì)疏松癥患者，骨質(zhì)疏松癥已經(jīng)成為影響老年人生活質(zhì)量最主要疾病的之一?！耙粋€人的不同年齡階段都可能出現(xiàn)骨質(zhì)疏松癥，但老年人比年輕人更易出現(xiàn)骨質(zhì)疏松?！睂O振中主任說，骨質(zhì)疏松分原發(fā)性骨質(zhì)疏松和繼發(fā)性骨質(zhì)疏松兩種。原發(fā)性骨質(zhì)疏松主要發(fā)生在老年人，“普通人最常認識和接觸到的骨質(zhì)疏松一般是老年性骨質(zhì)疏松，其他還有營養(yǎng)攝入不均衡，如鈣磷鎂攝入量不足，蛋白質(zhì)、微量元素攝入不足，過量飲用咖啡或濃茶等造成的骨質(zhì)疏松?！?；繼發(fā)性骨質(zhì)疏松主要是由某些疾病和藥加重并擴展到全身骨骼。所以，骨質(zhì)疏松癥又被稱為“靜悄悄的殺手”。孫振中主任提醒，腰酸背痛、周身骨骼疼痛、脊椎變形、駝背等是骨質(zhì)疏松癥最典型的臨床表現(xiàn)。因此，對于中老年人，當發(fā)現(xiàn)腰背疼痛、身高變矮、駝背、骨痛等癥狀時，應(yīng)及時前往醫(yī)院就診，進行X光和骨密度檢測等相關(guān)檢查，早發(fā)現(xiàn)早治療。通過治療，一方面保持骨骼相對結(jié)實，在遭遇跌倒等情況時不易發(fā)生骨折；另一方面減少摔跤，通過提高老年人肌肉力量和平衡能力，減少跌倒的幾率。“上了年紀骨骼不再結(jié)實，這是沒有辦法改變的，但是讓骨骼更健康一點、避免摔跤跌倒、減少骨折的發(fā)生卻是我們可以做到的。”孫振中主任說。這樣做，遠離骨質(zhì)疏松孫振中主任表示，很多簡單的辦法都能使骨骼保持健康。首先要堅持曬太陽。充足的日曬，能夠幫助人體合成維生素D，使骨骼更加健康。其次要攝入足夠量的鈣。鈣是健康骨骼的主要營養(yǎng)元素，可以通過飲食或者鈣劑來補充，達到人體的正常需要量。人體所需的鈣全部或大部分可以從食物中獲得，合理的飲食是最經(jīng)濟、最安全的補鈣途徑。如果從食物中攝入的鈣不足或已經(jīng)患有骨質(zhì)疏松癥，可以在醫(yī)生指導(dǎo)下服用鈣片（劑）。

簡介：膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎,,概述,骨性關(guān)節(jié)炎OA是一種以關(guān)節(jié)軟骨的變性和丟失及關(guān)節(jié)邊緣和軟骨下骨骨質(zhì)增生為特征的慢性關(guān)節(jié)炎疾病,,,概述,疼痛，畸形，活動受限并呈進行性發(fā)展，健康以及生活質(zhì)量,,中老年常見60Y，50％有膝OA表現(xiàn)；80Y，80％有膝OA表現(xiàn),,,病因,1．關(guān)節(jié)力學改變,病因,2半月板疾病或切除在OA的發(fā)生中向來受到強調(diào)。半月板的重要性在于半月板疾病可導(dǎo)致關(guān)節(jié)軟骨退化。,FRANKELET使用運動學技術(shù)證明了半月板疾病和關(guān)節(jié)退行性改變的關(guān)系。DANDYANDJACKSON半月板撕裂對于膝關(guān)節(jié)髁軟骨損傷有害，應(yīng)該較早期切除。,FAHMYETC無論半月板好壞，不能明確脛股關(guān)節(jié)退變的嚴重性和分布的總的區(qū)別；但明確半月板撕裂伴不穩(wěn)定附著可以損傷關(guān)節(jié)表面的完整性。此外，有些可以同時見到正常半月板和退化的髁表面，也可以同時見到異常的半月板和鄰近的正常的髁表面。,,,存在爭議是否切除半月板，但明確應(yīng)盡少切除半月板。,解剖,,解剖,解剖,,解剖,,解剖,,解剖,,解剖,,病因,3．老齡化增加了發(fā)病的危險性。,,4．化學因素尚待研究,,病理改變,,,,分型,三間室內(nèi)側(cè)脛股、外側(cè)脛股、髕股XRAY一個/二個/三個間室PARKERETC髕骨81％髁間滑車65％脛骨外側(cè)髁64％脛骨內(nèi)側(cè)髁55％股骨內(nèi)側(cè)髁43％股骨外側(cè)髁36％。,,臨床表現(xiàn),緩慢持續(xù)的過程如劇痛，發(fā)熱，關(guān)節(jié)腫脹明顯等，應(yīng)注意與膝關(guān)節(jié)的其他疾病相鑒別。,感染性疾?。ㄈ缃Y(jié)核）代謝性疾病（如痛風）類腫瘤樣疾?。ㄈ缃q毛結(jié)節(jié)性滑膜炎、滑膜軟骨瘤?。┟庖咝约膊。ㄈ珙愶L濕、強直型脊柱炎）,臨床表現(xiàn),,疼痛間歇性關(guān)節(jié)間隙疼痛，運動時加重，休息后緩解，病變發(fā)展到后期可有持續(xù)性疼痛甚至夜間疼痛，伴有滑膜炎時可有全膝疼痛。,,晨僵與類風濕關(guān)節(jié)炎不同，持續(xù)時間一般不超過三十分鐘。,臨床表現(xiàn),,,關(guān)節(jié)積液只有在急性滑膜炎時才顯明，有時伴有滑膜增厚。,膝關(guān)節(jié)畸形屬病變晚期表現(xiàn)，多見膝內(nèi)翻畸形。,檢查,1望診步態(tài)、站姿,檢查,2觸診（1）浮髕試驗。,檢查,（2）確定壓痛部位。（3）檢查髕股關(guān)節(jié)軟骨面。,檢查,3動診（1）檢查膝關(guān)節(jié)活動度。在活動過程中，注意有無響聲及疼痛。,檢查,（2）注意髕骨活動軌跡。,（3）髕骨摩擦試驗。,檢查,4特殊檢查（1）側(cè)方應(yīng)力試驗（2）MCMURRAY試驗（3）抽屜試驗（4）LACHMAN試驗（5）軸移試驗（PIVOTSHIFTTEST）（6）旋轉(zhuǎn)試驗,檢查,5量診（1）關(guān)節(jié)活動度（2）下肢長度的測量（3）周徑測量,檢查,（4）測量下肢力線,檢查,（5）Q角的測量,檢查,6影像學檢查－負重位膝關(guān)節(jié)正側(cè)位－雙下肢全長相－髕骨軸位片等－必要時做MRI以及關(guān)節(jié)鏡檢查,分期,XRAY、4期,只有關(guān)節(jié)邊緣骨質(zhì)增生，關(guān)節(jié)間隙并不狹窄。,第一期,第二期,第三期,第四期,除有關(guān)節(jié)邊緣骨質(zhì)增生外，還有關(guān)節(jié)間隙變窄。,除有上述變化外，還有軟骨下囊性變。,關(guān)節(jié)已經(jīng)毀壞，出現(xiàn)屈曲攣縮，X形腿或O形腿，并有不同程度的骨缺損。,膝OA嚴重程度指數(shù),膝OA嚴重程度指數(shù),膝OA嚴重程度指數(shù),膝OA嚴重程度指數(shù),膝OA嚴重程度指數(shù),評分和一般活動障礙程度對照,注可以根據(jù)以上評分對病人采取不同的治療方案,治療,一般治療,1．病人教育,2．物理治療,3．醫(yī)療體育,,1保持關(guān)節(jié)最大活動度的運動,2增強肌力的運動,3增加耐力的運動,4患膝或髖關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎的病人，應(yīng)避免作負重的運動鍛煉,治療,藥物治療,1．鎮(zhèn)痛劑和非甾體類抗炎藥注意不良發(fā)應(yīng),2．糖皮質(zhì)激素全身應(yīng)用沒必要，可局部應(yīng)用，不宜反復(fù)使用,3．軟骨保護劑,治療,手術(shù)治療,1關(guān)節(jié)沖洗清理術(shù),原理,,②清除了軟骨、滑膜碎屑和游離體,①清除炎性物質(zhì),③治愈了半月板和韌帶的伴發(fā)損傷，恢復(fù)關(guān)節(jié)穩(wěn)定性,治療,手術(shù)治療,2關(guān)節(jié)鏡下關(guān)節(jié)刨削術(shù),治療,3關(guān)節(jié)鏡下關(guān)節(jié)鉆孔術(shù)和關(guān)節(jié)鏡下軟骨下骨微骨折術(shù),手術(shù)治療,治療,4自體軟骨馬賽克移植,手術(shù)治療,治療,5組織工程技術(shù),手術(shù)治療,治療,6截骨術(shù)（1）膝內(nèi)側(cè)間隙骨性關(guān)節(jié)炎脛骨截骨術(shù)（2）膝外側(cè)間隙骨性關(guān)節(jié)炎股骨髁上截骨術(shù),手術(shù)治療,截骨術(shù),,截骨術(shù),,截骨術(shù),,截骨術(shù),,截骨術(shù),,截骨術(shù),,截骨術(shù),,截骨術(shù),,截骨術(shù),,截骨術(shù),,截骨術(shù),,治療,有截骨術(shù)適應(yīng)癥的病人1、不建議采用關(guān)節(jié)內(nèi)沖洗或反復(fù)的關(guān)節(jié)內(nèi)注射。臨床觀察結(jié)果是無效的。2、不建議病人采用不利的運動方法活動。3、不建議采用關(guān)節(jié)內(nèi)抽液。4、不建議長期使用非甾體藥物。,手術(shù)治療,治療,我們的治療經(jīng)驗從1992年采用高位截骨術(shù)以來，在所做的千余例病人中，總有效率在83以上，功能沒有出現(xiàn)倒退，10年以上的隨訪中再做全膝置換的比例很少。我們認為，高位截骨術(shù)，目前仍是治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的有效方法。,治療,7人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)膝關(guān)節(jié)發(fā)生嚴重損害的患者，不能使用其他方法治療的，可以采用人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)。解除疼痛，矯正畸形，提供一個活動良好的穩(wěn)定的膝關(guān)節(jié)。,手術(shù)治療,TKA,影響因素－年齡－全身情況－骨骼質(zhì)量,TKA,,TKA,,TKA,,TKA,,TKA,,TKA,,TKA,,TKA,,TKA,,TKA,,TKA,,TKA,,TKA,,TKA,,TKA,,TKA,,TKA,理想的術(shù)后狀態(tài)－股骨假體外翻5°7°－脛骨假體與脛骨軸線垂直－髕骨軌道正常－伸直和屈曲90°位側(cè)副韌帶平衡－術(shù)后活動度0125°,TKA,術(shù)后功能練習－主張術(shù)后拔除引流管后，開始膝部練習。－周內(nèi)膝關(guān)節(jié)活動度應(yīng)≥90?－周內(nèi)可以扶拐下地活動,TKA,術(shù)后的病人觀察－肢體的運動情況，有否神經(jīng)癥狀－肢體的腫脹情況，有否發(fā)生血管栓塞－肢體的周圍變化，周內(nèi)血沉是否下降－關(guān)節(jié)腫脹及皮膚的顏色改變，有否感染發(fā)生－拍片觀察術(shù)中假體安放位置,新技術(shù)的出現(xiàn),單髁置換術(shù),新技術(shù)的出現(xiàn),導(dǎo)航下TKA,新技術(shù)的出現(xiàn),導(dǎo)航下TKA,新技術(shù)的出現(xiàn),導(dǎo)航下TKA,,,THANKYOU,

簡介：股骨頸骨折的護理查房,骨一科孔穎穎,時間2016年11月20日地點骨科示教室內(nèi)容股骨頸骨折主持人余金素護士長主講人孔穎穎參加人員,余金素護士長,大家好，今天我們進行一次護理查房，查房內(nèi)容是股骨頸骨折的患者。以下是根據(jù)患者的病情制定的一系列護理措施。首先請責任護士明冰匯報一下病例。,病史介紹,患者，孫秋霞，女，70歲，住院號159331，入院時間2016年11月30日。主訴摔傷致左髖疼痛，活動受限5小時余?；颊哂?016年11月30日10時左右，走路時不慎滑倒，左髖著地，當即感左髖劇痛，活動受限,不能站立行走，家人將其接回家休息，疼痛未緩解，現(xiàn)患者家人將其送入我院，查X線片示左股骨頸骨折（GARDEN分型Ⅲ型），門診擬“左股骨頸骨折（GARDEN分型Ⅲ型）”收住。病程中患者神清，無惡心、嘔吐史，飲食、兩便正常，無胸、腹痛史。既往患者無左髖部受傷及感染性疾病史，傷前患肢活動良好。,體格檢查,T364℃P78次/分R19次/分BP130/70MMHG。脊柱無壓痛，雙上肢、右下肢無運動、血運、感覺障礙。左下肢外旋約60°）畸形，短縮約2CM，局部無紅腫，皮溫正常，左下肢軸叩痛（），左髖壓叩痛（），活動疼痛受限，末梢循環(huán)好。,患者于12月5日在硬膜外麻醉下行左股骨頸骨折人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，手術(shù)順利，麻醉滿意，術(shù)中共出血約800ML，患者生命體征平穩(wěn)，術(shù)后返回病房。術(shù)后醫(yī)囑給予泮托拉唑護胃，氟比洛芬酯止痛等治療，患肢中立外展位，末梢血運良好。,髖關(guān)節(jié)的基本構(gòu)成,髖關(guān)節(jié)是人體最大的負重關(guān)節(jié)，由股骨的股骨頭和髖骨的髖臼兩部分構(gòu)成。,髖關(guān)節(jié)的正常運動,謝謝明冰，下面請責任護士孔穎穎為大家介紹為該病人制定的一系列護理措施。,術(shù)前護理,護理問題一焦慮/恐懼與擔心疾病預(yù)后有關(guān)護理目標心理和生理舒適度得到提高，解除焦慮情緒,護理措施1、熱情接待患者，關(guān)心患者，多與患者交流，建立和諧的護患關(guān)系，取得患者的信任。2、向患者介紹病室環(huán)境，做好術(shù)前宣教，介紹成功病例，解除患者緊張不安情緒。3、協(xié)助完成相關(guān)檢查，給予健康教育和指導(dǎo)。4、保持病房安靜，保證患者有充足的睡眠，保持情緒穩(wěn)定，積極配合治療。效果評價2天后患者訴焦慮減輕。,護理問題二疼痛與股骨頸骨折有關(guān)護理目標能夠?qū)λ苏f出并證實疼痛的存在采取令人滿意的止痛措施后，說出疼痛減輕的表現(xiàn)。,護理措施1、指導(dǎo)臥床休息，肢體保持功能位。2、保持病室安靜，多與患者交流，以分散其注意力。3、必要時按醫(yī)囑給予止痛劑，及時給患者以心理安慰，減輕緊張心理。4、患者在移動時，需托扶患肢，動作輕柔，避免因動作劇烈引起疼痛。5、在進行各種操作中，動作要輕，避免粗暴。效果評價現(xiàn)患者無明顯疼痛主訴。,護理問題三自理缺陷與股骨頸骨折有關(guān)護理目標臥床期間生活需要能得到滿足，能恢復(fù)到原來的自理能力,護理措施1、備呼叫器，常用物品置患者床旁易取到的地方。2、協(xié)助洗漱、更衣、床上擦浴、洗頭等。3、提供合適的就餐體位與床上餐桌板。4、保證食物溫度在38℃左右，軟硬適中，適合吞咽和咀嚼能力。5、指導(dǎo)患者及家屬制定并實施切實可行的康復(fù)計劃。6、鼓勵患者逐步完成病情允許下的部分或全部自理活動。效果評價患者的生活需要得到滿足，生活自理能力在逐步恢復(fù)。,護理問題四有肢體血液循環(huán)障礙的可能與骨折、血管損傷有關(guān)護理目標患者一旦出現(xiàn)血液循環(huán)障礙能得到及時處理,護理措施1、密切觀察肢端顏色、溫度、毛細血管充盈度、脈搏及疼痛性質(zhì)，異常時及時報告醫(yī)師。2、受傷肢體局部制動，避免繼發(fā)出血或加重損傷。3、對缺血肢體，禁止做按摩、熱敷，防止增加局部代謝，加重組織缺血。效果評價患者未出現(xiàn)肢體血液循環(huán)障礙。,術(shù)后護理,護理問題一睡眠紊亂與疾病引起的不適有關(guān)。護理目標患者自訴已得到充足的睡眠，表現(xiàn)出睡眠后精力較充沛、精神較飽滿。,護理措施1、積極配合醫(yī)師處理引起睡眠紊亂的客觀因素，如疼痛等，減輕由疾病引起的不適。2、指導(dǎo)患者促進睡眠舒適體位，睡前減少活動量，睡前避免喝咖啡或濃茶水，睡前泡熱水腳、做背部按摩，聽優(yōu)美的音樂、看娛樂性讀物。3、創(chuàng)造有利于睡眠和休息的環(huán)境保持室內(nèi)溫度舒適、蓋被厚薄適宜，保持睡眠環(huán)境安靜，在患者睡眠時關(guān)好門窗、拉上窗簾。4、盡量滿足患者的入睡習慣和方式。5、建立與患者以前相類似的比較規(guī)律的活動和作息時間。6、有計劃地安排好護理活動，盡量減少對患者睡眠的干擾。7、指導(dǎo)患者使用放松術(shù)，如緩慢地深呼吸及全身肌肉放松療法等。8、限制晚餐后的飲水量，睡前排尿，便器放在床旁以便于取用。9、必要時遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜催眠藥，并觀察療效。效果評價患者睡眠紊亂的相關(guān)因素消除，睡眠紊亂糾正，感覺良好。,護理問題二有體溫升高的可能與切口感染有關(guān)護理目標患者體溫正常,護理措施1、配合醫(yī)師積極查明發(fā)熱的原因，觀察熱型的變化，有針對性第給予治療。2、保持室溫1822℃，濕度50％70％，通風透氣。3、溫水擦浴。4、保持水分的補充；給予清淡易消化的高能量、豐富維生素的流質(zhì)或半流質(zhì)飲食，保證營養(yǎng)的攝入。效果評價患者體溫正常，舒適度增加，無并發(fā)癥出現(xiàn)。,護理問題三有皮膚受損的危險與體液刺激有關(guān)護理目標患者未發(fā)生皮膚損傷，患者及家屬掌握皮膚自護方法。,護理措施1、勤剪指甲，向患者解釋正常愈合之中的切口皮膚可有癢感，應(yīng)避免搔抓。2、保持床單元整潔、無碎屑。3、預(yù)防燙傷、凍傷、跌傷。效果評價患者未出現(xiàn)皮膚損傷。,護理問題四有肺部感染的危險與長期臥床有關(guān)護理目標患者生命體征平穩(wěn)，無咳嗽、咳痰等肺部感染現(xiàn)象。,護理措施1、勤翻身，拍背。2、指導(dǎo)病人做深呼吸、咳嗽，促進痰液排出。3、注意保暖，防止受涼。4、病室內(nèi)不允許抽煙。效果評價患者無肺部感染。,護理問題五有引流管效能降低的可能與引流管折疊、受壓、扭曲、滑脫有關(guān)。護理目標引流管引流通暢。,護理措施1、妥善固定引流管，執(zhí)行各種護理操作時，保護好引流管，防止折疊，受壓、扭曲、滑脫。2、保持引流通暢。3、密切觀察引流液的顏色、量、性狀，及時給予傾倒。4、定時巡視病房，囑患者改變臥位時勿壓迫、使引流管扭曲等。效果評價引流管無折疊、扭曲、滑脫、固定妥善，引流通暢。,護理問題六有下肢深靜脈血栓形成的危險與臥床有關(guān)。護理目標患者無下肢腫脹、疼痛、活動障礙等血栓形成現(xiàn)象。,護理措施1、注意觀察患肢有無腫脹、疼痛等情況。2、指導(dǎo)股四頭肌靜力收縮練習，足踝加強屈伸活動防止深靜脈血栓形成。指導(dǎo)家屬給予按摩患肢。3、根據(jù)醫(yī)囑使用抗凝劑，防止血栓形成。效果評價患者下肢無深靜脈血栓形成,功能鍛煉,術(shù)后13天指導(dǎo)患肢行踝泵運動和股四頭肌等長收縮鍛煉,功能鍛煉,術(shù)后410天直腿抬高運功，屈髖、屈膝運動。,功能鍛煉,11天一個月由臥位到坐位、由坐位到扶拐站立，由站立到行走,余金素護士長通過以上護理計劃的制定和護理措施的實施，現(xiàn)在病人心理和生理情況都恢復(fù)的很好，病人的情緒也穩(wěn)定樂觀，能積極配合治療，達到較好地治療效果。這次護理查房，大家對股骨頸骨折的疾病有更深刻的認識，從心理、睡眠、肢體血液循環(huán)障礙的可能都總結(jié)的很全面，希望我們的護理人員能不斷更新知識，加強基礎(chǔ)護理、心理護理及疾病相關(guān)的健康教育，在臨床實踐中取得更大的進步,謝謝大家的聆聽,

簡介：經(jīng)口內(nèi)鏡下括約肌切開POEM術(shù)前后的護理,定義,賁門失弛緩癥是由于食管賁門部的神經(jīng)肌肉功能障礙所致的食管功能性疾病。主要特征是吞咽時食管體部蠕動消失、LES松弛障礙引起咽下困難,流行病學,我國缺乏流行病學資料歐美等西方國家該病的發(fā)生率每年約為1/10萬男女發(fā)病率相似，約為1115多見于2050歲的青壯年,臨床表現(xiàn),吞咽困難陣發(fā)性無痛性吞咽困難是本病最典型癥狀起病緩，癥狀輕常因情緒波動或進食生冷和辛辣等刺激性食物而誘發(fā)少數(shù)患者咽下液體較固體食物更困難，但大多數(shù)病人咽下固體比液體更困難，或咽下固體和液體食物同樣困難,食物反流和嘔吐發(fā)生率可達90，在體位改變發(fā)作嘔吐可將前一餐或隔夜食物嘔出，可有粘液和唾液、血液，無酸臭味可引起反復(fù)發(fā)作的肺炎、氣管炎，甚至支氣管擴張或肺膿腫,疼痛部分患者會出現(xiàn)疼痛，性質(zhì)不一，多位于胸骨后及上腹部機理可能由于食管平滑肌強烈收縮，或食物滯留性食管炎所致,體重減輕與吞咽困難影響食物的攝取有關(guān)。主要見于病程長久者，而呈惡病質(zhì)者罕見,診斷,食管鋇餐X線造影食管末端狹窄呈鳥嘴狀，狹窄部粘膜光滑，是賁門失遲緩癥患者的典型表現(xiàn)HENDERSON等將食管擴張分為三級I級食管直徑小于4CMII級食管直徑46CMIII級食管直徑大于6CM,,食管疤痕狹窄賁門痙攣食管癌,食管動力學檢測LES壓力常為正常人的兩倍以上，食管蠕動波無規(guī)律、振幅小,,,胃鏡檢查特點1食物潴留2食管體部見擴張3管壁可呈節(jié)段性收縮環(huán)4賁門狹窄程度不等，直至完全閉鎖不能通過,治療,保守治療輕度病人，安定情緒，少食多餐，細嚼慢咽，墊高床頭，服用鈣抗拮劑（）,內(nèi)鏡治療內(nèi)鏡下球囊擴張支架植入治療鏡下注射A型肉毒桿菌毒素內(nèi)鏡下硬化劑注射治療,經(jīng)口內(nèi)鏡下括約肌切開術(shù)PERORALENDOSCOPICMYOTOMY,POEMPOEM手術(shù)無皮膚切口，最大限度地恢復(fù)食管的生理功能并減少手術(shù)的并發(fā)癥，有效率95，且反流性食管炎發(fā)生率低POEM手術(shù)時間短，創(chuàng)傷小，恢復(fù)快，療效可靠，是目前治療賁門失弛緩癥的最佳選擇,簡介,隨著內(nèi)鏡設(shè)備及技術(shù)的不斷發(fā)展，內(nèi)鏡微創(chuàng)經(jīng)口內(nèi)鏡下食管肌層切開術(shù)PERORALENDOSCOPICMYOTOMY，POEM已成為賁門失弛緩癥ACHALASIAOFCARDIA，AC的一種新型治療手段。近年來初步研究結(jié)果表明，POEM術(shù)由于能在胃鏡直視下進行環(huán)形肌的縱行切開，LES梗阻可以得到即時解除，術(shù)后療效得到極大提高。,適應(yīng)癥,確診為賁門失弛緩癥并影響生活質(zhì)量者均可進行POEM手術(shù)；食管明顯擴張，甚至呈S形或U形的患者，既往外科HELLER和POEM手術(shù)失敗或癥狀復(fù)發(fā)者，術(shù)前曾接受過其他治療者如球囊擴張、肉毒素注射和支架治療等，亦為POEM手術(shù)指征，但手術(shù)難度可能較高。,禁忌癥,合并嚴重凝血功能障礙、嚴重心肺等器質(zhì)性疾病等無法耐受手術(shù)者；食管黏膜下層嚴重纖維化而無法成功建立黏膜下隧道者；食管下段或EGJ明顯炎癥或巨大潰瘍者，作為POEM手術(shù)的相對禁忌證。,總共列出了17項行POEM手術(shù)的禁忌癥，中有5項是共同認可的，其中包括既往食管的放射治療,既往廣泛的食管粘膜切除及消融,嚴重的肺部疾病、嚴重的血小板減少癥、嚴重的的肝硬化伴門脈高壓。,POEM的禁忌癥,術(shù)前準備,術(shù)前三天禁食（大量食物殘留），三天進流食。禁食12小時。6H禁飲。協(xié)助患者做好術(shù)前檢查，包括血、尿、便三大常規(guī)檢查、胸片、B超、心電圖等。凝血酶原時間、肝功、血常規(guī)等檢查。備血、防止術(shù)中出現(xiàn)大出血等并發(fā)癥。簽訂知情同意書EMR/ESDPOEM/STER食管造影，食管測壓。預(yù)約氣管插管麻醉。術(shù)前給患者靜脈輸注第三代頭孢菌素2G，防止術(shù)后感染。,患者準備,精確評估告知充分禁食限水預(yù)防感染在先全麻插管支持,22,器械準備,粘膜開口DUALKNIFE隧道建立勾狀刀/三角刀海博刀一刀多能,23,物品準備,粘膜下注射液體生理鹽水亞甲藍腎上腺素顏色晴空藍內(nèi)鏡下填充氣體CO2,POEM的發(fā)展歷程,內(nèi)鏡下肌切開治療賁門失弛緩癥最早于1980年提出。該研究中用改良的針狀刀直接通過粘膜層行肌層切開。該操作不能直視下控制針狀刀尖端的移動，因此不能有效避免穿孔以及周圍結(jié)構(gòu)的損傷,ORTEGAJA，ETAL，GASTROINTESTENDOSC，1980268–10,2007年P(guān)ASRICHA等首次在動物模型中探索經(jīng)口內(nèi)鏡粘膜下隧道行肌切開治療賁門失弛緩癥的可能。他們在LES上5CM的粘膜下注射液體墊后做小切口，然后插入球囊進行擴張形成粘膜下隧道。擴張后在內(nèi)鏡直視下用電凝刀切斷環(huán)形肌。,PASRICHAPJ,ETALENDOSCOPY200739761–764,PASRICHA等的研究不足在于因為不能直視，因此不能確保已經(jīng)準確的將球囊放置于粘膜下層。2008年日本內(nèi)鏡專家井上開始在內(nèi)鏡直視下采用SED技術(shù)建立粘膜下隧道，用三角刀行肌切開，并首次將這項技術(shù)應(yīng)用于臨床。2010年他們的文章在ENDOSCOPY發(fā)表后，POEM技術(shù)的臨床引用進入了“對數(shù)生長期”,HINOUE,ETAL,ENDOSCOPY，2010（42）265–271,POEM手術(shù)在我國起步于2010年，經(jīng)過兩年多的迅速發(fā)展．目前已成為開展POEM手術(shù)治療最多的國家復(fù)旦大學附屬中山醫(yī)院內(nèi)鏡中心是我國、乃至世界上行POEM手術(shù)最多中心。他們的經(jīng)驗是連同縱行肌在內(nèi)的全層肌切開可明顯縮短手術(shù)時間，增強療效，保證長期療效，同時并未增加手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥因此2012年我國POEM治療賁門失弛緩癥的專家共識建議對于癥狀嚴重患者推薦進行全層切開．尤其是EGJ上、下5CM范圍的全層切開。,周平紅,等,中華消化內(nèi)鏡雜志，2011，2826366．內(nèi)鏡治療專家協(xié)作組，中國胃腸外科雜志,2012,151111971200,現(xiàn)在我們開展的手術(shù),粘膜下注射液體部位賁門括約肌上10CM肌層切開注射點下2CM賁門括約肌下2CM。食管切開環(huán)形肌，賁門下切開至粘膜層。,29,手術(shù)步驟,1食管粘膜切開2粘膜下隧道建立3肌層切開4隧道關(guān)閉,手術(shù)步驟,術(shù)后護理,術(shù)后2448小時生命體征的監(jiān)測（P,BP,血氧）術(shù)后4小時，術(shù)后第二天常規(guī)測血常規(guī)。吸氧。胸痛不同程度胸痛，均能耐受，24天胸痛逐漸消失。如果患者疼痛難忍，在排除食管穿孔的情況下，可遵醫(yī)囑給予止痛藥物，并觀察止痛效果。監(jiān)測體溫。,縱膈、皮下氣腫患者常有劇烈胸痛、胸悶、氣急、呼吸困難等，同時可見患者頸部皮下氣腫，發(fā)生以上情況應(yīng)及時報告醫(yī)生。術(shù)后CT（平掃）檢查觀察有無縱膈以及皮下氣腫,術(shù)后飲食,術(shù)后2天需禁食禁水，予靜脈營養(yǎng)、抑酸、預(yù)防抗生素。第35天如無不適可進食溫涼的全流飲食，少食多餐，逐步過渡到半流質(zhì)飲食，直至普食。飯后不宜立刻平躺，防止發(fā)生反流。出院后1月內(nèi)進半流食，1月后復(fù)查胃鏡，如隧道口愈合良好，可進普食。,總結(jié)術(shù)后護理要點,禁食水半臥位抑胃酸抗感染觀氣腫防穿孔術(shù)后1天CT術(shù)后1周內(nèi)鏡術(shù)后1月測壓加鋇餐定期電話隨訪,手術(shù)風險及并發(fā)癥,1術(shù)中及術(shù)后出血；2縱膈感染；3術(shù)后氣胸；4術(shù)后縱膈氣腫；5術(shù)中誤吸；6術(shù)后胸痛、發(fā)熱；7術(shù)后皮下氣腫。,預(yù)警方案,術(shù)中及術(shù)后出血預(yù)防術(shù)中對小血管止血徹底。觀察項目術(shù)后復(fù)查血常規(guī)、縱膈CT，定時觀察胃腸減壓管引流液體顏色。處理措施內(nèi)鏡下隧道內(nèi)止血。食管內(nèi)球囊壓迫止血。,POEM遲發(fā)型出血,THREEPATIENTS07,3/428EXPERIENCEDDELAYEDBLEEDINGINTHESUBMUCOSALTUNNELAFTERPOEM,QUANLINLI,MD,PINGHONGZHOU,2013GASTROINTESTINALENDOSCOPY,預(yù)警方案,縱膈感染觀察項目血常規(guī)，縱膈CT。處理措施1抗生素治療。2胸外科治療。,LIHETALENDOSCOPY201244E215–E216,纖維蛋白膠封堵黏膜損傷瘺口,食管帶膜支架治療POEM黏膜瘺,LINGTETALENDOSCOPY201345E63–E64,預(yù)警方案,術(shù)后氣胸、縱膈氣腫觀察項目縱膈CT。處理措施1、保守治療。2胸腔閉式引流。,POEM術(shù)后液氣胸,ZHONGRENYUNSHIZHONGPINGHONGZHOU,SURGENDOSC,,2024/4/2,任鐘等對119名行POEM治療的患者的臨床資料進行總結(jié)，發(fā)現(xiàn)POEM并發(fā)癥包括術(shù)中并發(fā)癥皮下氣腫、氣胸術(shù)后并發(fā)主要氣胸,皮下氣腫,縱隔氣腫,遲發(fā)出血,胸腔積液,輕微的肺炎或小的節(jié)段性肺不張,和膈下積氣/氣腹遠期并發(fā)癥管腔狹窄引起的進食困難、隧道入口裂開所有的并發(fā)癥在保守治療后恢復(fù)，沒有中轉(zhuǎn)外科手術(shù)治療和死亡的病例。,ZHONGRENETAL,SURGENDOSC,2012261132673272,皮下氣腫是術(shù)后最常見的并發(fā)癥，未進行特殊處理。僅對3例皮下氣腫合并縱隔氣腫的患者行皮下穿刺。,術(shù)后氣胸的發(fā)生率為252，10例為雙側(cè)氣胸（其中3例行雙側(cè)胸腔引流，一例行單側(cè)胸腔引流，6例因肺部壓縮的體積＜30行保守治療）。20例為單側(cè)氣胸（其中10例行胸腔引流,10例保守治療）。所有行胸腔引流的患者23天后行X線檢查發(fā)現(xiàn)非膨脹良好拔除引流管。,ZHONGRENETAL,SURGENDOSC,2012261132673272,預(yù)警方案,術(shù)后胸痛、發(fā)熱、術(shù)后皮下氣腫處理措施對癥治療。,小結(jié),在規(guī)模較大基礎(chǔ)較好的內(nèi)鏡中心實施POEM是安全的，迄今未見死亡報到。近期并發(fā)癥例如出血、穿孔、粘膜瘺等均可在內(nèi)鏡下得到良好控制，不需外科開胸介入，目前未見到嚴重感染的報道。反流性食管炎是最常見的遠期并發(fā)癥，最高可到40。,術(shù)后隨訪,復(fù)查胃鏡食管造影食管測壓長期隨訪,THANK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簡介：盆底肌表面肌電的數(shù)據(jù)解讀,浙江大學醫(yī)學院附屬邵逸夫醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學科,李建華,簡介,盆底肌功能障礙主要是涉及盆底相關(guān)肌肉功能失調(diào)或病損；盆底肌肉的常見病因中，最主要的是盆底肌肉功能的退化或損傷；,盆底肌解剖,外層會陰淺橫肌、肛門外括約??；中層會陰深橫肌、尿道括約??；內(nèi)層包括恥骨和尾骨之間的眾多肌肉,恥骨陰道肌70恥骨直腸肌70恥骨尾骨肌90髂骨尾骨肌68坐骨尾骨肌68,肛提肌,,,盆底肌功能,①支持器官（吊床）②控制尿便（70）③體位和運動（提肌板23CM）④性交和分娩（協(xié)調(diào)收縮）,盆底肌功能整體評估,一般檢查臨床、手法、量表、試驗,腹直肌分離檢查,骨盆傾斜檢查,陰道手法肌力檢查,陰道壓力檢查,盆底肌功能整體評估,一般檢查臨床、手法、量表、試驗,盆底肌手法觸診檢查圖譜,陰道壓力成像,盆底肌功能整體評估,影像學檢查盆腔磁共振、肌骨B超、X線,排便障礙者，箭頭處右側(cè)恥骨直腸肌撕裂,,,上圖骶髂關(guān)節(jié)紊亂和炎癥下圖恥骨聯(lián)合分離（超過5MM）,經(jīng)會陰盆底肌B超檢查,SEMG評估,表面肌電實時、無創(chuàng)，反映肌肉激活、疲勞等情況；國內(nèi)外較為標準的評估方案為GLAZER盆底表面肌電圖評估方案由GLAZER和MARINSFF提出，為盆底肌肉活動的測量提供了一種固定的模式，也為正常人及伴有盆底肌肉功能障礙的人提供了一種描述表面肌電的數(shù)據(jù)庫；,SEMG概念,表面肌電圖（SURFACEELECTROMYOGRAPHY，SEMG）表面肌電信號源于大腦運動皮層控制下的脊髓運動神經(jīng)元的生物電活動，形成于眾多外周運動單位電位在時間和空間上的總和，生物電變化經(jīng)表面電極引導(dǎo)、放大、顯示和記錄所獲得，其振幅約為05000ΜV，頻率約為30350HZ。,SEMG指標,時閾指標將肌電信號看作時間的函數(shù)，用來刻畫時間序列信號的振幅特征；反映運動單位募集數(shù)量的變化，代表性指標為平均肌電值（AEMG值），其值與肌肉收縮力相關(guān)頻閾指標對原始數(shù)據(jù)做FFT變換，據(jù)功率譜密度進行不同頻段信號分布情況分析，代表性指標為中位頻率值（MF值），其值與肌肉耐疲勞性相關(guān)變異系數(shù)是原始數(shù)據(jù)標準差與原始數(shù)據(jù)平均數(shù)的比，用于比較數(shù)據(jù)離散程度大??；離散程度大，提示肌肉收縮時越不穩(wěn)定上升/下降時間提示肌肉反應(yīng)快慢，與肌肉興奮性相關(guān),GLAZER方案解讀,正常模式的表面肌電檢測圖像,評估內(nèi)容60S前基線靜息狀態(tài)（靜息張力）5次快速收縮/每次收縮前放松10S（爆發(fā)力）5次持續(xù)收縮和放松/收縮10S,放松10S（快慢肌收縮）60S耐久收縮（耐疲勞能力）60S后基線休息狀態(tài)（靜息張力）,無癥狀人群盆底表面肌電正常值（GLAZER方案）,快肌異常,快速收縮的最大值尚可，但是典型的單峰變成雙峰，下降時間明顯延長；,正常的圖像；,慢肌異常,興奮性收縮的最大值減小甚至消失；平臺期消失，說明I型肌功能下降；,正常的圖像；,耐疲勞性異常,收縮的肌電值快速減小甚至消失；平臺期消失；總體平均肌電值明顯下降；,正常的圖像；,案例分析便秘,1、前靜息和后靜息階段肌電值較高2、肌肉收縮階段肌電值整體偏低,前靜息和后靜息階段肌電值較低治療前分別為13/06，治療后為09/15,案例分析盆底肌張力低下,,,案例分析盆底肌感知下降,,,案例分析盆底肌感知下降,,案例分析盆底肌基本正常,患者，女性29歲，產(chǎn)后50天，腹壓增加時漏尿，自覺陰道異物感，產(chǎn)科檢查陰道前壁輕度膨出2017331至201753,1月余治療后漏尿明顯減少，異物感減輕，陰道前壁膨出未復(fù)查,案例分析尿失禁,,,,,,結(jié)果患者前基線、后基線階段肌電值較低，提示盆底肌肉松弛；結(jié)果患者快速收縮、快速持續(xù)收縮和持續(xù)60S收縮情況下均肌電值下降，提示患者盆底肌爆發(fā)力和耐力均明顯下降；,,,,,,結(jié)果訓練2月后患者前基線、后基線階段肌電值較前升高，盆底肌肉松弛改善；結(jié)果訓練2月后患者快速收縮達到正常范圍，快速持續(xù)收縮和持續(xù)60S收縮肌電值改善明顯，提示患者盆底肌爆發(fā)力改善，耐力改善，但仍需加強耐力訓練；,患者，女性34歲，產(chǎn)后4月，盆底異物感明顯，外院檢查提示陰道脫垂3個月治療后臟器脫垂仍存在，但異物感減輕明顯,案例分析臟器脫垂,,,,,,結(jié)果患者前基線、后基線肌電值下降明顯，提示盆底肌肉明顯松弛；結(jié)果患者盆底肌肉收縮情況下肌電值明顯較低，提示患者盆底肌整體收縮力下降；,,,,,,結(jié)果3月訓練后，患者前基線、后基線肌電值提高至接近正常，提示盆底肌功能改善；結(jié)果訓練后，盆底肌快速收縮接近正常，持續(xù)收縮較前改善明顯，提示患者盆底肌整體收縮力改善，耐力訓練仍需加強；,患者，男性35歲，腰痛伴便秘1年，前列腺炎病史，偶有腹部不適，排尿困難伴灼熱感，小便次數(shù)較多2017328至2017528，治療1個半月，便秘癥狀改善，腰痛緩解，小便次數(shù)減少,,一般患者的坐標為30UV，該患者為200UV,案例分析便秘,,,,,,結(jié)果患者前基線、后基線肌電值高于正常較多，提示盆底肌緊張；結(jié)果盆底肌快速收縮肌電較高，持續(xù)收縮肌電值較低，提示患者盆底肌過度活躍，但耐力較差；,,,,,,結(jié)果1個半月治療后，患者前基線、后基線肌電值下降至接近正常，提示盆底肌過度活躍有所改善；結(jié)果1個半月治療后，盆底肌快速收縮肌電仍較高，持續(xù)收縮肌電值較前改善，提示患者盆底肌耐力較前改善；,GLAZER評估的研究,GLAZER等學者將盆底肌電檢查與量表、盆底手法檢查進行對比，發(fā)現(xiàn)盆底表面肌電檢查方案在尿失禁、壓力性尿失禁、急癥性尿失禁等疾病中均具有明顯的重復(fù)性和臨床預(yù)測效度1壓力性尿失禁患者與對照組人群相比，SEMG表現(xiàn)出快速收縮峰值下降2下肢不同體位情況下的盆底肌肉激活程度研究，平臥體位情況下盆底肌肉最放松且收縮程度最大3,1GLAZERHI,ROMANZIL,POLANECZKYMPELVICFLOORMUSCLESURFACEELECTROMYOGRAPHYRELIABILITYANDCLINICALPREDICTIVEVALIDITYJOURNALOFREPRODUCTIVEMEDICINE,1999,4497797822STüPPLRESENDEAPPETRICELLICDNAKAMURAMUALEXANDRESMZANETTIMRPELVICFLOORMUSCLEANDTRANSVERSUSABDOMINISACTIVATIONINABDOMINALHYPOPRESSIVETECHNIQUETHROUGHSURFACEELECTROMYOGRAPHYNEUROUROLURODYN2011308151815213TOMASZH,KUBAP,LUCYNAS,ETALRELATIONSHIPBETWEENLOWERLIMBPOSITIONANDPELVICFLOORMUSCLESURFACEELECTROMYOGRAPHYACTIVITYINMENOPAUSALWOMENAPROSPECTIVEOBSERVATIONALSTUDYJCLINICALINTERVENTIONSINAGING,2017,VOLUME127583,GLAZER評估的缺陷,GLAZER等在2012年發(fā)表的一篇綜述中進行回顧分析并引用了一篇關(guān)于尿失禁的生物反饋的MEDLINE綜述文章證明目前研究普遍缺乏肌電的標準化和生物反饋治療的標準化，故該領(lǐng)域的研究尚缺乏強有力的臨床醫(yī)學高等級證據(jù)但是，GLAZER評估方案作為早期的循證醫(yī)學模型在經(jīng)驗和實際操作中對于尿失禁等疾病的評估可以讓人們更好的理解尿失禁的病理生理變化情況，有助于疾病的診斷和治療選擇,GLAZERHI,HACADCR,GLAZERHI,ETALTHEGLAZERPROTOCOLEVIDENCEBASEDMEDICINEPELVICFLOORMUSCLEPFMSURFACEELECTROMYOGRAPHYSEMGBIOFEEDBACK,2012,4027579,相關(guān)研究（1）,在健康人，咳嗽時盆底肌肉激活優(yōu)先于肋間、腹部肌肉的收縮100240MS，這種前饋激活減弱會導(dǎo)致括約肌活動的預(yù)期準備延遲，且與壓力性尿失禁相關(guān)3。（肌肉運動控制）,MADILLSJHARVEYMAMCLEANLWOMENWITHSTRESSURINARYINCONTINENCEDEMONSTRATEMOTORCONTROLDIFFERENCESDURINGCOUGHINGJELECTROMYOGRKINESIOL2010205804812,相關(guān)研究（2）,下腰痛女性患者的尿失禁程度、盆底肌收縮強度與下腹肌激活的關(guān)系分析,目的本文的研究目的是探索下腰痛女性患者在存在或不存在尿失禁時，盆底肌收縮強度和下腹肌激活強度之間的關(guān)系。方法54例下腰痛女性參與研究，盆底肌收縮強度采用改良牛津量表評估，下腹肌激活采用壓力反饋測試設(shè)備（APRESSUREBIOFEEDBACKUNITSTABILIZER），腰椎障礙程度和疼痛評估采用自評量表。統(tǒng)計分析了盆底肌收縮強度與下腹肌激活、自評量表數(shù)據(jù)之間的相關(guān)性。,相關(guān)研究（2）,結(jié)果31例尿失禁與23例非失禁相比，盆底肌收縮強度和下腹肌激活程度無差別，但均低于正常人群。提示，女性腰痛患者存在盆底肌收縮能力下降，但下降程度與下腹肌激活、腰椎障礙評估等特征指標之間無明顯相關(guān)。,總結(jié)本研究并未發(fā)現(xiàn)尿失禁組和無失禁組之間存在差別，所以尿失禁的患者盆底肌收縮能力更低這一觀點受到質(zhì)疑。同時，既往觀點認為盆底肌的收縮與腹腔壓力變化相關(guān)、與核心肌群的收縮相關(guān)，本研究中發(fā)現(xiàn)腰痛患者的盆底肌收縮能力均較無腰痛的正常人群下降，進一步提示了腰痛與盆底肌之間存在密切的關(guān)系，而兩者之間是一種什么樣的關(guān)系，還需要我們進一步去探究。,,相關(guān)研究（3）,對比腹部訓練和盆底肌訓練在輕度壓力性尿失禁的肥胖女性中的作用,文章選取30例存在輕度壓力性尿失禁的肥胖女性，干預(yù)并觀察12周的時間；單純腹部訓練組主要干預(yù)腹內(nèi)斜肌和腹橫肌，單純盆底肌訓練組主要針對盆底肌進行訓練；分別治療開始時、治療12周時以及再過3個月隨訪時在觀察受試者的陰道壓力、漏尿點和腰臀比；,相關(guān)研究（3）,結(jié)果兩組患者的陰道壓力在12周和24周時均較治療前明顯升高，且腹部訓練組大于盆底肌訓練組。兩組患者的漏尿點在12周和24周時均較治療前明顯升高，組間對比未見差異。結(jié)果提示12周的腹部肌群訓練甚至好于12周的盆底肌訓練。,總結(jié)研究者采用了單純的腹肌訓練與傳統(tǒng)的盆底肌訓練進行對比研究，且實驗研究的結(jié)果同樣挑戰(zhàn)了我們的傳統(tǒng)觀點“尿失禁的患者不可缺少盆底肌的訓練”。同時，本研究也進一步證實了關(guān)注盆底肌的同時，也需要關(guān)注“松弛的肚子”。,陰道壓力有統(tǒng)計學意義,漏尿點,腰臀比,相關(guān)研究（4）,盆底肌的穩(wěn)定性訓練對于女性腰痛和尿失禁的影響,60例存在CNLBP和尿失禁女性；對照組理療腹部肌群和椎旁肌群的收縮力和耐力訓練；實驗組理療漸進的針對于盆底肌和深層腹部及腰部肌群的穩(wěn)定性訓練，訓練強度大約是最大自主收縮能力的30左右。結(jié)果，兩組OSWESTRY評分和疼痛評分下降但無組間差異。訓練組的尿失禁程度較對照組更小，且盆底肌收縮能力和耐力、腹橫肌的肌肉收縮能力提高。,相關(guān)研究（4）,兩組均較治療前提高,治療后，實驗組優(yōu)于對照組,,,,相關(guān)研究（4）,總結(jié)本文2016年發(fā)表在泌尿科權(quán)威的雜志UROLOGY上面，實驗設(shè)計簡潔，思路直接，其核心主要是腰痛合并尿失禁患者的訓練需要增加盆底肌的核心穩(wěn)定控制能力訓練，也說明了盆底肌控制訓練的重要性。文章的訓練、評估均不難，病人例數(shù)也不多，可以作為我們文章寫作和實際臨床實踐的參考。,更多研究,骨盆帶疼痛女性主動直腿抬高試驗過程中盆底肌肉和下腹壁側(cè)方肌肉的反應(yīng)當進行對側(cè)抬腿時，91的無疼痛組患者存在預(yù)激活現(xiàn)象，僅36疼痛組可觀察到預(yù)激活現(xiàn)象，疼痛組患者的盆底和腹部肌肉均顯示肌肉激活時間明顯延遲。提示疼痛導(dǎo)致盆底以及周圍的運動激活模式破壞（SJ?DAHLJ,2016）,更多研究,肛門表面肌電檢查,常規(guī)的來說，經(jīng)常采用GLAZER評估方案評估肛門括約肌肌肉收縮能力；用來觀察是否括約肌收縮功能障礙或痙攣，以指導(dǎo)治療如肉毒毒素注射等；肛門括約肌針級肌電圖檢查診斷多系統(tǒng)萎縮、帕金森疊加等疾?。晃磥?，可能利用表面電極采集信號進行分解和分析，進行疾病診治指導(dǎo)；國內(nèi)外目前也常見采用高密度矩陣肌電的肛門探頭進行肛門括約肌神經(jīng)肌肉支配區(qū)域的分析；未來肌電探測技術(shù)發(fā)展，進行神經(jīng)肌肉接頭的數(shù)量評估、支配區(qū)域評估、深度等三維評估等；,總結(jié),盆底肌肉的表面肌電檢查存在公認的GLAZER方案，但該方案仍然存在缺陷，未來需要進一步標準化的研究盆底常規(guī)探頭如果換成表面電極或高密度陣列電極，是否可在肛門會陰區(qū)域進行一定的肌電采集從而反應(yīng)盆底肌肉收縮值得研究；盆底和腹部、腰部、膈肌是一個整體，也存在運動控制的現(xiàn)象，以后發(fā)展的方向可能是需要做到整體的評估；,謝謝聆聽,EMAILZJDXSYFKFK126COM,

簡介：骨痹胺藥物簡介風濕骨病是結(jié)締組織病，故復(fù)雜多樣病程長，反復(fù)發(fā)作，難于根治，致殘率極高，往往給患者留下終身殘疾，因此引起全社會廣泛關(guān)注并進行攻關(guān)研究。骨痹胺是首都醫(yī)科大學類風濕藥物研究院眾多專家經(jīng)多年潛心鉆研所研制的最新一代風濕骨病特效藥。本產(chǎn)品主要采用幾十味地道純天然中藥材，經(jīng)雙倍濃縮提取精制而成，安全高效性能穩(wěn)定并無毒副作用，投入臨床驗證，總有效率達100，治愈率達90以上，本藥品被醫(yī)學界認定為骨病疼痛的克星目前是治療風濕病的最佳藥品。患者服用后可當日見效，起到立竿見影之功效，從而達到治愈的目的，現(xiàn)已廣泛應(yīng)用，治愈風濕病患者多達數(shù)百萬，并逐步推向國外。主要成份生物干細胞中提取的骨細胞因子、北極熊中提取的活性生物肽活洛因子、威靈仙、川加皮、海風藤、僵蠶、剌五加、穿山甲、馬錢子粉、全蝎、賽隆骨、防風、海馬、冬蟲夏草、巴戟天、千年健、肉蓯蓉、鹿茸、鱉甲、制川烏、雪蓮等。適應(yīng)人群風濕、類風濕、關(guān)節(jié)炎、末梢神經(jīng)炎、脊柱炎、骨關(guān)節(jié)炎、股骨頭壞死、四肢麻木、強直僵硬、酸沉無力、產(chǎn)后風寒、痛風、頸椎病、骨質(zhì)增生、頸、腰椎間盤突出、腰腿疼、坐骨神經(jīng)痛、紅腫熱痛三叉神經(jīng)痛、牙痛、腰肌勞損、骨刺、神經(jīng)性頭疼、肌肉疼、全身痛、跌打損傷及不明原因的各種疼痛。不適宜人群兒童、孕婦、心臟病患者禁用。食用方法每日三次，每次4粒，飯后服用。（兒童酌減或遵醫(yī)囑）【產(chǎn)品規(guī)格】03G180粒瓶【貯藏】陰涼干燥處【性狀】本品為納米膠囊劑【有效期】3年【產(chǎn)國】美國（GMP標準FDA標準）【執(zhí)行標準】WSFDAB152011【進口批號】J20116021FDASO809766【美國專利注冊號】201162069478X【制造商】美國華納生物制藥有限公司亞洲地區(qū)技術(shù)指導(dǎo)機構(gòu)首都醫(yī)科大學類風濕藥物研究院